Как проходят роды при тазовом предлежании, показания к кесареву и естественным родам

На протяжении почти всей беременности плод свободно двигается в околоплодных водах внутри матки. Но уже после 32–34 недель ему становится тесно, и он принимает постоянное положение. Как правило, это продольное положение головой вниз ко входу в малый таз женщины.

Такое «головное предлежание» плода к родам наблюдается у 95 % будущих мам. Роды в этом случае физиологичны, так как головка плода имеет наибольший диаметр по сравнению с другими частями тела, и после прохождения ею родовых путей остальные части тела рождаются легко.

В 3–5 % случаев плод по разным причинам занимает положение, при котором внизу оказывается его тазовый конец (ягодички или ножки). Такое положение плода называется тазовым предлежанием. Роды в тазовом предлежании менее физиологичны и осложнения случаются чаще.

Причины тазового предлежания плода

Существуют исследования, связывающие формирование тазового предлежания со зрелостью вестибулярного аппарата плода.

По некоторым данным, в конце беременности  сформировавшийся вестибулярный аппарат помогает плоду определить свое положение по отношению к силе притяжения земли, запускается рефлекс, при котором головка плода должна занимать нижнее положение.

Так, в 32 недели тазовое предлежание плода определяется в 5 % случаев, а в 40 недель только в 3 %. Преждевременные роды чаще идут в тазовом предлежании, чем роды в срок. 

Вторая группа причин связана с повышенной подвижностью плода в матке. Это может быть многоводие (увеличенное количество вод способствует «свободному плаванию»), снижение тонуса матки и брюшной стенки у многорожавших женщин, у женщин с оперированной маткой (последствия кесарева сечения).

Третья группа причин связана, наоборот, с проблемами в принятии плодом правильного положения, когда ему что-то мешает занять головное предлежание.

Это может быть повышенный тонус или маловодие, что блокирует движения плода, могут мешать узлы на матке, выросты в тазу мамы (экзостозы), плацента, расположенная низко в области входа в малый таз.

Также часто в тазовом предлежании располагается один или оба плода из двойни.

Как ставится диагноз – тазовое предлежание плода?

Тазовое предлежание не сопровождается никакими особенными ощущениями у беременной женщины. Обычно этот диагноз ставят при наружном осмотре (после 32 недель беременности), а уточняют при осмотре на кресле и при проведении УЗИ. 

Ведение беременности при тазовом предлежании

В связи с повышенным риском родов в тазовом предлежании его стараются изменить на головное. Беременной женщине назначается специальная гимнастика, способствующая перевороту плода. Полезно плавание в бассейне, так как при этом сила тяжести уменьшается и облегчается переворот малыша в правильное положение. 

Существует метод принудительного переворота плода – наружный акушерский поворот. Однако он весьма травматичен для плода, сам по себе может вызывать осложнения, поэтому в настоящее время в нашей стране применяется редко. 

Можно ли рожать самой? Роды в тазовом предлежании

Всем женщинам с тазовым предлежанием предлагают дородовую госпитализацию за 1–2 недели до предполагаемых родов для определения выбора способа родоразрешения. В стационаре женщину еще раз обследуют для выяснения степени риска естественных родов для мамы и плода.

Само по себе тазовое предлежание не является показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание неправильного положения плода с другими осложняющими факторами. 

Так, плановое кесарево сечение чаще всего назначают при сочетании тазового предлежания со следующими состояниями:

• Предполагаемой массой плода более 3600 г или менее 2000 г. 
• Ножном предлежании плода. Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки плода начинают быстро продвигаться по родовому каналу при недостаточно раскрытой шейке матки. При этом головка малыша, как более плотная и крупная часть, не в состоянии пройти через зев шейки матки, что приводит к кислородному голоданию и травме плода.
• Предлежание или низкое расположение плаценты. При этом роды сопровождаются обильным кровотечением, угрожающим жизни мамы.
• Сомнительные состояния плода, например, пороки развития, признаки кислородного голодания (гипоксии). Роды в этом случае могут ухудшить состояние малыша.
• Особенности мышцы матки и родовых путей. Сужение размеров таза, даже 1 степени, операции на матке в прошлом, миоматозные узлы, пороки развития внутренних половых органов и деформации таза, перенашивание беременности в сочетании с отсутствием биологической готовности шейки матки к родам. Все эти причины затрудняют продвижение плода по родовым путям.
• Заболевания мамы, при которых роды могут привести к утяжелению ее состояния (например, пороки сердца, гипертония, близорукость с изменениями на глазном дне). 
• Другие данные. Во внимание принимают возраст женщины (юные или старше 35 лет), бесплодие и ЭКО, физическое состояние (выраженное ожирение, ослабленное состояние). 
• Пол плода. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии чаще имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. Кроме того, болевое раздражение мошонки плода в родах может вызвать рефлекторный вдох и аспирацию околоплодными водами. 

При тазовом предлежании женщина может рожать самостоятельно, если:

• ее состояние и состояние плода врачи определяют как удовлетворительное;
• при полной соразмерности таза мамы и размеров плода; 
• при биологической готовности организма к родам (признаками биологической готовности является укорочение, размягчение, смещение к центру шейки матки, а также раскрытие канала шейки матки);
• предлежание чисто ягодичное или смешанное ягодичное; 
• пол ребенка женский. 

Если принято решение, что роды будут естественными, то беременной женщине проводят комплекс дородовой подготовки, включающий общеукрепляющие препараты, витамины, комплекс ЛФК и психологической дородовой подготовки. 

Показания к кесареву сечению: роды в тазовом предлежании

При тазовом предлежании плода показаниями к проведению кесарева сечения являются:

• Возраст роженицы больше 35 лет.
• Первые роды и роженице больше 30 лет.
• Хронические заболевания сердца, почек и других органов.
• Осложнения при беременности.
• Ребенок мужского пола (риск травмирования мошонки).
• Кесарево сечение в анамнезе.
• Плод расположен ногами к выходу из утробы.
• Аномалии органов малого таза.
• У ребенка гипоксия или обвитие пуповиной.
• Недоношенный ребенок.
• Ребенок имеет большую массу тела.

Чем же отличаются роды при тазовых предлежаниях плода от родов, когда малыш находится головкой вниз? 

При продвижении по родовому каналу туловище плода несколько раз поворачивается и сгибается, приспосабливаясь к пространству внутри таза мамы. Сначала по очереди рождаются ягодицы плода, располагающиеся одна под одной (сначала нижняя, затем верхняя ягодица). Потом рождается туловище, несколько разворачиваясь спинкой кпереди.

Плечи плода рождаются так же, как и ягодицы, располагаясь одно под одним. Для рождения головки плоду надо повернуться опять, чтобы затылок обернулся к лонному сочленению мамы, затем происходит сгибание головки, и она рождается лицом вперед. Вот такой сложный и извилистый путь проходит плод при рождении в тазовом предлежании.

Естественно, такие роды проходят сложнее и дольше, чем роды в головном предлежании.

Первый период родов (период схваток и раскрытия шейки матки)

При тазовом предлежании раскрытие шейки матки происходит более медленно.

Чаще наблюдается преждевременное отхождение околоплодных вод, что чревато развитием следующих осложнений: выпадение петли пуповины и мелких частей плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфицирование вод, слабость родовой деятельности.

Чтобы избежать этих осложнений, плодный пузырь при родах в тазовом предлежании стараются сохранить целым до полного или почти полного открытия шейки матки. Плодные оболочки защищают мелкие части от выпадения, а напрягающийся при схватках плодный пузырь работает «клином», раздвигающим родовые пути.

С этой целью будущей маме нужно лежать во время первого периода родов на том боку, к которому повернута спинка малыша. После излития околоплодных вод обязательно проводится влагалищное исследование, чтобы выяснить вид тазового предлежания и исключить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. 

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ). Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании – неблагоприятный признак.

Использование препаратов для стимуляции родовой деятельности может  спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточно-плацентарного кровообращения). С целью предотвращения родового стресса для будущей мамы и для профилактики слабости родовой деятельности матки обязательным является обезболивание родов (чаще методом эпидуральной анестезии).

Обез-боливание начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3–4 см. Часто назначают дополнительные препараты с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока и расслабления шейки матки. Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация и слабость родовой деятельности.

Если в данной ситуации дать женщине возможность продолжить рожать самой, то это нередко приводит к увеличению продолжительности родов, развитию гипоксии плода и инфицированию родовых путей.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время первого периода родов при тазовых предлежаниях плода являются: 

• предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода; 
• незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод;
• развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее, чем на 5 см; 
• отсутствие эффекта от стимуляции родовой деятельности в течение 2–3 часов;
• острая гипоксия плода;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Второй период родов (потужной)

Этот период является самым ответственным в родах при тазовом предлежании, ведь чаще всего уже нет возможности пересмотреть план ведения в сторону кесарева сечения. Принимают роды в тазовом предлежании только самые опытные врачи в бригаде.

Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь малыша с последующим оказанием ему соответствующей помощи.

На протяжении всего второго периода родов проводят постоянный мониторный контроль сердцебиения плода (КТГ), внутривенно вводят препараты, препятствующие спазму шейки матки и усиливающие маточные сокращения. 

В таких родах возможно раннее возникновение потуг еще до полного раскрытия шейки матки. Подобные потуги необходимо останавливать, так как они травмируют шейку матки и родовые пути, а также могут привести к преждевременному выпадению мелких частей плода и пуповины. Вот здесь женщине особенно пригодятся приемы техники дыхания, освоенные на специальных курсах. 

Во втором периоде роженицу укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами, которые упираются в подставки. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Обычно при прорезывании ягодиц врач проводит рассечение промежности.

Это делается для того, чтобы уменьшить неизбежные разрывы при рождении головки и уменьшить тем самым вероятность родовых травм. После прорезывания ягодиц плода врач оказывает специальное пособие, чтобы предупредить развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки в родах.

И то, и другое осложнение приводит к серьезным затруднениям в рождении плода, а попытки их исправить к тяжелым травмам малыша. Для того чтобы их избежать, во время рождения крохи ножки постоянно прижимают к туловищу, не давая тем самым им выйти раньше времени (пока родится плечевой пояс).

В этом случае ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание.

А поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя рождается без затруднений.

При чистых ножных предлежаниях ножки плода не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения осложнений.

Единственный способ предотвращения этих осложнений – достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до этого момента.

Врач стерильной салфеткой покрывает наружные половые органы роженицы и ладонью противодействует преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное.

Послеродовой период

Последовый период чаще осложняется кровотечениями и требует профилактики путем внутривенного введения препаратов, повышающих тонус матки. Также чаще, чем в обычных родах, встречаются травмы родовых путей, требующие ушивания сразу после родов. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

Детки, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со стороны неонатологов, так как относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений, в первую очередь неврологических, в связи с большой вероятностью травмы нервных сплетений и позвоночника. 

Источник фото: Shutterstock

Тазовое предлежание: кесарево или естественные роды?

Незадолго до появления на свет малыш должен занять в утробе матери положение, которое облегчает роды, – головой вниз. Но так случается не всегда. Иногда врачи фиксируют тазовое предлежание (ТП) – внизу оказываются ноги либо ягодицы.

Такое положение может осложнить роды, поэтому акушер-гинеколог часто настаивает на хирургическом варианте родоразрешения. Кесарево при тазовом предлежании – необязательная мера, в некоторых ситуациях допустимы и естественные роды.

Однако именно КС позволяет минимизировать риски, связанные с неправильным положением. Иногда без него обойтись и вовсе невозможно.

Огромное количество малышей появляется на свет при помощи оперативного вмешательства

Причины ТП

Почему плод располагается неправильно? Инстинкт самосохранения существует даже в пренатальном периоде. Ягодицы либо ноги оказываются внизу, если существуют причины, из-за которых переворот для принятия оптимального положения воспринимается как опасность. Предлежание тазового типа может спровоцировать ряд факторов, связанных с:

• плодом: недоношенность, многоплодие, внутриутробные аномалии;
• матерью: маточные опухоли/рубцы, аномалии женского органа, узкий таз, слабость мышц в результате многочисленных беременностей;
• плацентой: мало-/многоводие, обвитие пуповины, предлежание плаценты.

Если при прошлых беременностях было зафиксировано тазовое предлежание, высока вероятность, что к концу срока ничего не изменится. Считается, что свою роль играет и наследственный фактор: если мама в своем пренатальном периоде тоже занимала неправильное положение, малыш может и не перевернуться.

Диагностика

Выявить, что плод расположился ягодицами либо ногами вниз, может только врач. Диагностировать ТП помогают такие методы:

1. Акушерский осмотр (наружный). О неправильной позиции судят по определению крупноватой мягкой части ближе к тазу, тогда как в матке ощущается головка (круглая, подвижная, достаточно твердая). В области пупка будущей мамы (иногда выше него) прослушивается сердцебиение.
2. Влагалищное исследование. Если малыш расположен ягодицами вниз, то внизу определяется мягкая часть. Она достаточно объемная. При ножной/смешанной позиции можно различить внизу стопы.
3. УЗИ. Диагностический метод позволяет не только точно увидеть позицию, которую выбрал малыш, но и оценить степень разгибания головки. Этот показатель обязательно учитывают при выборе способа родоразрешения, ведь чрезмерное разгибание может повлечь за собой ряд повреждений при прохождении малыша через родовой путь.

Если тазовая позиция выявлена до 28-ой недели, то беспокойства она не вызывает: ребенок может повернуться ближе к дате родов. Все, что делают врачи, – наблюдают за плодом в динамике. Если переворот не случился, то с 30-ой недели доктор определяет тактику, направленную на изменение положения.

Чаще всего назначается специальная гимнастика, позволяющая скорректировать позицию плода. Делать ее можно только по показаниям и после консультации с гинекологом. Гимнастика действительно эффективна, однако имеет ряд противопоказаний. Например, ее нельзя делать, если у плода есть аномалии, у матери узкий таз или зафиксированы отклонения в развитии матки.

Также гимнастика может быть опасной при плацентарном предлежании, многоплодии.

Если исследование показывает, что позиция плода не поменялась к 32-ой недели, то врач начинает обсуждать с пациенткой варианты родов. Окончательное решение принимается на основе наблюдения за беременной, результатов анализов, изучения анамнеза и оценки рисков. Чаще всего проводят плановое КС.

Когда ЕР допустимы

При тазовом предлежании возможны естественные роды, если существует ряд благоприятных факторов. Должны быть соблюдены такие условия:

• Важно своевременно делать всевозможные проверки и анализы
  беременность доношена (до 37 недель не началась родовая деятельность);
• масса плода не превышает 3600 граммов, не меньше 2500;
• предлежание определено как чисто ягодичное либо ягодично-ножное;
• женский пол плода;
• у матери не узкий таз.

Возможность естественных родов при предлежании тазового типа определяет только врач. Важно выбрать квалифицированного специалиста с опытом приема родов при неестественной позиции малыша.

В роддоме должно быть все необходимое оборудование для оказания помощи матери и младенцу в случае возникновения осложнений. Только при соблюдении всех условий и факторов допускаются ЕР.

Если врач настаивает на КС, то нужно готовиться к плановой операции: акушер-гинеколог лучше знает, какой вариант родоразрешения оптимален с учетом особого расположения плода.

Риски при естественных родах

При неправильной позиции плода врачи часто настоятельно рекомендуют проводить кесарево сечение. Почему? Естественные роды при тазовом предлежании могут быть опасными. Особенно, если беременность не доношена. К распространенным рискам относят:

1. Длительное родоразрешение и родовая слабость. При выходе ребенка ягодицами вперед на матку приходится меньшее давление, поэтому сокращения не такие интенсивные. Это приводит к слабому раскрытию шейки, что опасно осложнениями. Существует риск летального исхода для обоих – матери и крохи.
2. Запрокидывание головки. Когда малыш рождается ногами вперед, высока вероятность запрокидывания головки, что приводит к серьезным родовым травмам.
3. Ущемление пуповины. Это провоцирует гипоксию, ведь приток крови к организму крохи затрудняется.

Не рекомендуются естественные роды при тазовом предлежании мальчиков. Во время родового процесса на мошонку придется существенное давление. Это чревато ее травмами.

К родовому процессу нужно тщательно подготовиться

ЕР при тазовом предлежании имеют свою специфику. Из-за высокой вероятности травмирования головы малыша, промежность матери рассекают после того, как из половой щели показываются ягодицы крохи. Это в некоторой мере снижает риски. В процессе родов врачи обязательно отслеживают сердцебиение младенца.

Когда голова малыша оказывается в тазовой части матери, пуповина пережимается. Важно, чтобы это длилось не больше, чем десять минут, ведь затяжное пережатие опасно не только для здоровья младенца, но и несет угрозу его жизни. Чтобы ускорить родовой процесс и исключить длительное пережатие пуповины, применяют стимулирующие препараты.

Как они скажутся на здоровье маленького человека – предварительно спрогнозировать невозможно.

Показания для КС

Если малыш не перевернулся, то рассматривают вариант применения хирургических родов. Кесарево часто является единственным вариантом родоразрешения при тазовой позиции. Плановая операция обязательна, если:

• возраст матери превышает 35 лет;
• предыдущие роды были сложными;
• беременность наступила после ЭКО;
• было длительное лечение от бесплодия;
• в период беременности были зафиксированы осложнения;
• у матери узкий таз;
• есть маточные опухоли или рубцы;
• у роженицы диагностировали тяжелые заболевания;
• плод с аномалиями (гипоксия, нарушения развития, прочее);
• наблюдается запрокидывание головки.

Обязательно делают кесарево сечение при предлежании плаценты. Операция показана при ножном типе предлежания. Если позиция смешанная или ягодичная, но роды первые, то врач будут настаивать на оперативном родоразрешении. КС обязательно делают, если неправильно расположен плод мужского пола. Это необходимо, чтобы исключить травмы мошонки.

Особенности операции

Рождение здорового ребенка — мечта любой женщины

Плановое КС при тазовом предлежании предполагает применение анестезии – регионарной/эпидуральной. Вариант обезболивания подбирается совместно с врачом. Если нет противопоказаний, то рекомендуется делать регионарную анестезию. В этом случае роженица остается в сознании. Еще один плюс – минимальное воздействие таких препаратов на малыша.

Операцию делают на пустой желудок. Обязательной является предварительная подготовка. Она включает очистку с помощью клизмы вечером перед КС и повтор процедуры за два часа до оперативного вмешательства. Перед операцией роженице ставят мочевой катетер.
Как проходит сама операция? КС предполагает поперечный разрез передней брюшной стенки непосредственно над лобком.

Это – оптимальный вариант, здесь небольшое количество жировой ткани, что способствует быстрому заживлению места разреза. Нижняя маточная секция тоже вскрывается поперек. Однако бывают случаи, когда допускается продольное разрезание. Между областью «пупок – лобок» продольный разрез делают, к примеру, когда на матке есть рубец с предыдущего оперативного вмешательства.

После разреза врач достает малыша из утробы матери. Тазовое предлежание предполагает извлечение младенца особым образом: за таз, ногу либо паховую область.

После этого врач с помощью специальных зажимов фиксирует пуповину, извлекает послед.
Маточный разрез зашивается саморассасывающимися нитями. На брюшную стенку тоже накладывают швы, однако их нужно снимать.

Происходит это примерно через неделю. Возможно накладывание так называемых «косметических» швов.

Экстренное применение КС

Обычно кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируют. Врач оценивает возможность естественных родов, определяет риски и дает направление на плановую операцию или советует будущей маме рожать самой.

Однако может случиться так, что акушер-гинеколог допускает роды естественным путем, но в процессе появляются признаки, которые указывают на необходимость применения вспомогательных методов родоразрешения.

В таком случае проводят экстренное КС: операцию делают после того, как схватки начались.

Выделяют несколько причин экстренной операции:

• слабая родовая деятельность;
• отсутствие раскрытия при наличии схваток;
• выпадение пуповины/конечностей малыша;
• плацентарная отслойка;
• гипоксия (острая форма).

При наличии любого из этих факторов операция должна быть проведена незамедлительно. От своевременного и правильного решения врача часто зависит жизнь и малыша, и роженицы.

Возможные осложнения

Кесарево при неправильной позиции плода признано оптимальным методом родоразрешения. Почему же тогда врачи рассматривают возможность естественного рождения? Во время или после операции могут возникнуть осложнения. К самым распространенным осложнениям у матери относятся:

• При вынашивании необходимо следовать советам лечащего врача-гинеколога
  обильное кровотечение;
• занесение инфекции;
• повреждение мочевого пузыря/кишечника;
• воспалительные процессы в матке.

Конечно, многое зависит от квалификации врача, который проводит операцию. Однако от сложностей послеоперационного периода нет страховки. Женщина может долго отходить от наркоза, что вызвано индивидуальными особенностями организма.

В области шва практически всегда возникают болезненные ощущения, иногда настолько сильные, что требуется введение обезболивающего препарата.

Восстановление после операции проходит индивидуально: это зависит от наличия/отсутствия осложнений, ресурсов организма.

Осложнения у малыша

При КС существует вероятность повреждения плода, поэтому так важно внимательно выбирать врача, который будет проводить операцию. Оперативное вмешательство может сказаться на ребенке, даже если операцию прошла гладко.

Это связано с тем, что процесс перехода от внутриутробной жизни к жизни вне утробы нарушен. Малыш адаптируется к новым условиям, проходя через родовые пути. При кесаревом этого прохода нет, адаптация может быть сложной.

Это выражается в:

• нарушении дыхательной функции;
• сбоях в работе сердца;
• отказе от груди;
• низком тонусе мышц;
• сниженном иммунитете;
• повышенной сонливости;
• медленном заживлении пупочной раны.

Раньше многие беременные боялись КС, отстаивая возможность родов естественным путем. Страх был обусловлен мифом, что после вмешательства дети отстают в развитии от сверстников, у них обязательно появляются проблемы со здоровьем. Ни то, ни другое – неправда.

Доказано, что кесарево не влияет на развитие малыша. Что касается здоровья, то проблемы действительно могут быть, но далеко не всегда.

Большинство из них решаются быстро: например, иммунитет окрепнет на грудном вскармливании, а нарушение тонуса корректируется с помощью массажа.

Когда при тазовом предлежании врач настаивает на кесаревом – нужно прислушаться. Если правильное положение не принято к назначенному сроку, то хирургические роды в большинстве случаев куда безопасней естественных. Иногда они являются единственной возможностью спасти мать и младенца.

Тазовое предлежание плода: особенности беременности и родов

Далеко не каждые естественные роды протекают идеально. Иногда бывает так, что плод на поздних сроках беременности или во время схваток принимает тазовое положение (или предлежание), располагаясь ягодицами или ножками ко входу в таз матери.

В данном случае появление ребенка на свет физиологическим путем возможно, однако при ведении родов от медицинского персонала требуется пристальное внимание к роженице и крохе, поскольку любая ошибка может негативно сказаться на здоровье и дальнейшем развитии малыша.

Что представляет собой тазовое предлежание плода?

Ягодичное предлежание плода, когда над лоном расположены ягодицы, а его ножки вытянуты вдоль туловища, наблюдается в 63-75% случаеви может возникнуть еще во время беременности. В данной ситуации при нормальных размерах таза матери и небольших размерах плода роды, как правило, проходят без осложнений.

Смешанное предлежание — размещение у входа в малый таз ягодиц и ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах — встречается у 20-24% женщин.

Ножное предлежание, при котором у входа в малый таз расположены одна, две ноги плода или его колени, формируется во время родов и встречается в 11-13% случаев. Эти типы предлежаний плода более опасны, поскольку их последствиями могут стать выпадение частей пуповины, тела плода или его асфиксия.

Причины тазовых предлежаний плода

Причины, по которым плод занимает тазовое положение перед родами, до настоящего времени не изучены до конца. Однако к основным фактором риска тазовых предлежаний относят:

•  аномальные формы таза, в том числе анатомически узкий таз
•  аномалии развития и строения матки
•  опухоли матки и придатков (в том числе миомы)
•  низкое расположение и предлежание плаценты
•  аномалии размеров головки плода (гидроцефалия, микроцефалия и пр.)
•  укороченные размеры пуповины и обвитие ею тела плода
•  нарушения сократительной активности мышц матки
•  рубцы на матке, в том числе после операции кесарева сечения
• ·фетоплацентарная недостаточность

Кроме того, у многих женщин, родившихся в тазовом предлежании, отмечаются подобные ситуации и во время их беременностей. Данные факты специалисты также считают свидетельством возможной наследственной предрасположенности к подобному размещению плода в матке, однако они пока научно не подтверждены.

Особенности течения беременности у женщин с тазовым предлежанием плода

Поздние сроки беременности при тазовом предлежании плода чаще, чем при головном, сопровождаются всевозможными осложнениями: угрозой преждевременных родов, развитием фетоплацентарной недостаточности и поздним токсикозом беременных (гестозом).

Кроме того, они могут сопровождаться задержкой развития плода, гипоксией, обвитием пуповиной, аномальным объемом амниотической жидкости и т.п., что в дальнейшем нередко приводит к нарушениям функций нервной, половой и других систем организма крохи.

Как правило, уже с середины беременности врачи начинают проводить профилактику по предупреждению формирования тазового предлежания плода у женщин с высоким риском его возникновения.

Для этого примерно с 22-24 недель беременности им назначаются спазмолитические препараты, рекомендуется щадящий режим дня, длительный ночной сон и дневной отдых, эмоциональное спокойствие, сбалансированное питание.

Примерно с 30-35 недель при выявлении тазового предлежания врач назначает женщине проведение курсов специальной гимнастики для изменения тонуса мышц матки и брюшного пресса и перевода плода в головное положение.

В 38-39 недель, если упражнения при тазовом предлежании плода не помогли, будущую маму направляют в стационар для тщательного обследования, определения срока родов и выбора оптимального способа родоразрешения.

Особенности родоразрешения

Роды при тазовом предлежании относят к патологическим, поэтому выбор способа родоразрешения зависит от многих факторов:

• возраста матери
• срока и характера течения беременности
• сопутствующих заболеваний
• размеров таза
• состояния плода, его пола и веса
• вида тазового положения и степени разгибания головки плода

Другими показаниями к кесареву сечению могут быть аномальные формы таза матери, масса плода менее 2000 или более 3500 г, предлежание плаценты, рубцы на матке, гестоз, выраженная фетоплацентарная недостаточность, неготовность шейки матки к родам, возраст старше 30 лет и многие другие факторы. Помимо этого, если женщина вынашивает мальчика, то тазовое положение может привести к тяжелым травмам яичек в родах, поэтому в большинстве случаев (и тем более, при наличии других осложнений) женщину также родоразрешают оперативным путем.

Роды естественным путем возможны при удовлетворительном состоянии плода и матери, нормальных размерах ее таза и размеров плода, готовности организма к родам, согнутой головке плода, ягодичном или смешанном предлежании, при этом проводится предварительная подготовка (спазмолитики, витамины, препараты, улучшающие тканевый обмен, и т.п.) и применяется обезболивание. На родах должен присутствовать врач-неонатолог, чтобы при необходимости своевременно оказать реанимационную помощь новорожденному малышу. 

Роды при тазовом предлежании плода, естественные и хирургические

Всю беременность ребенок переворачивается в животе у матери, но в 3 триместре он растет особенно интенсивно, и возможностей для изменения положения становится все меньше. В период с 33 по 37 неделю он разворачивается головой вниз – к выходу из матки.

Это предлежание считается правильным и называется головным. Но по некоторым причинам малыш может расположиться попой и ножками вниз.

Такая особенность вызывает беспокойство у мам: роды при тазовом предлежании происходят не совсем обычно, требуют опыта от врача и акушера, а иногда – хирургического вмешательства.

Неправильное расположение малыша к концу беременности может быть вызвано различными причинами. Решение о способе родоразрешения принимается врачом и будущей мамой совместно, после обсуждения всех возможных осложнений в процессе и после него.

Почему формируется тазовое предлежание?

Тазовое предлежание формируется примерно у 10% беременных.

К группе риска относятся следующие случаи:

• Многоводие, недоношенная или многоплодная беременность – осложнения, при которых ребенок остается достаточно подвижным до самых родов.
• Анатомически узкий таз у женщины.
• Низкое расположение плаценты, когда она находится на пути продвижения ребенка по родовым путям.
• Аномально большие размеры головы плода.
• Маловодие, аномалии строения матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).
• Низкий тонус матки, когда ее стенки не реагируют должным образом на раздражение и не корригируют положение плода.
• Фиброма матки или опухоли яичников, препятствующие правильному расположению головки.
• Патологический гипертонус нижних отделов матки из-за выскабливаний, частых родов, эндометритов, церивицитов – состояние, при котором голова ребенка стремится занять менее спазмированный верхний отдел.
• Наследственный фактор: тазовое предлежание чаще возникает у женщин, которые при рождении также располагались ягодицами вперед.

Диагностика

Диагностировать устойчивое тазовое предлежание можно с 34-35 недели беременности. До этого срока велика вероятность того, что ребенок изменит свое положение.

Для определения предлежания проводится наружное акушерское и влагалищное обследование. Выявляется более высокое, по сравнению с обычным, стояние дна матки, опережающее срок гестации.

При наружном осмотре в области лона определяется мягковатая, неправильной формы малоподвижная часть плода. Там, где расположено дно матки, прощупывается крупная округлая твердая и подвижная головка.

Стук сердца ребенка можно прослушать на уровне пупка или чуть выше.

Гинекологическое исследование позволяет прощупать объемную мягковатую часть с крестцом, копчиком, паховым сгибом. Если предлежание ножное или смешанное тазовое, то различимы стопы ребенка с пяточками и пальцами.

Для более точного определения положения плода и дифференциации тазового предлежания от лицевого и лобного применяется УЗИ, в том числе трехмерная эхография. Для оценки функционального состояния ребенка проводится допплерография и кардиотокография (КТГ).

Тазовое предлежание: особенности естественных родов

Еще несколько десятилетий назад роды при тазовом предлежании плода проводились естественным способом: малыш появлялся на свет, проходя через родовые пути матери. В настоящее время 8 из 10 женщин с такой особенностью направляются на кесарево сечение.

Это связано с тем, что увеличился средний возраст рожениц, улучшились методы диагностики, способные выявить осложнения беременности и связанные с ними риски. Одновременно с этим более безопасной стала сама процедура хирургического родоразрешения.

Разработано новое оборудование, методы анестезии, лекарственные препараты для послеоперационного периода.

Естественные роды при тазовом предлежании отличаются от обычных. Когда ребенок расположен правильно и начинает продвигаться головкой вперед, создается необходимое давление, расширяющее родовые пути.

Остальные части тела меньше и легко проходят следом. При тазовом предлежании малыш выходит ножками или попкой вперед, и требуемого расширения путей не происходит.

Это увеличивает риск кислородного голодания, травм шейного отдела позвоночника.

Во время схваток женщине рекомендуется соблюдать постельный режим. Родоразрешение происходит под контролем кардиотокографического оборудования, которое отслеживает работу сердца ребенка и помогает определить развитие гипоксии.

В процесс родов врач проводит ряд ручных манипуляций, помогающих ребенку пройти через родовые пути. Чтобы головка появилась быстрее, часто приходиться разрезать промежность. Это необходимо потому, что появление малыша до пупка приводит к пережатию пуповины и развитию острой гипоксии, которая отражается на состоянии многих органов и систем, в частности — головного мозга.

При хорошей родовой деятельности появление малыша на свет естественным путем вполне возможно, даже если он продвигается ножками вперед. Обычно такие дети ничем не отличаются от остальных.

Какие могут быть осложнения?

Роды, при которых плод находится в тазовом предлежании, чаще сопровождаются осложнениями.

Наиболее высок риск следующих ситуаций:

• Слабая родовая деятельность и недостаточное раскрытие шейки матки. Попа и ножки ребенка меньше, чем головка, недостаточно давят на нижнюю часть матки, из-за чего она плохо сокращается.
• Из-за того, что ножки и попа неравномерно давят на нижнюю часть плодного пузыря, может произойти преждевременное излитие околоплодных вод, а также выпадение пуповины и ножек ребенка.
• При прохождении по родовым путям головка ребенка может запрокинуться, что осложнит процесс родов и может привести травме.
• Высок риск развития гипоксии из-за ущемления пуповины и нарушения притока крови к ребенку.
• Естественные роды в тазовом предлежании мальчиков могут привести к травме мошонки.
• Серьезные травмы родовых путей и плода возникают при затруднении в прохождении плечиков и головки. Возможны черепно-мозговые травмы с кровоизлияниями.

Все эти осложнения чаще возникают у недоношенных детей. Их голова намного больше тела, что затрудняет ее прохождение по родовым путям.

Этапы родов

При тазовом предлежании во время схваток лучше всего лечь на тот бок, где находится спинка ребенка. На этом этапе может потребоваться постоянное отслеживание его сердцебиения с помощью КТГ. Излитие вод происходит до или во время схваток.

Шейка матки раскрывается, но иногда недостаточно широко. Когда появляется попка, чаще всего врач рассекает промежность. Это уменьшает риск травм. Если ребенок уже вышел до пупка, существует риск передавливания пуповины и развития гипоксии. Поэтому с этого момента отсчет идет на минуты. В случае необходимости женщине вводят препараты, стимулирующие роды.

В завершающем периоде выходит плацента. Ее остатки удаляются вручную. Так как роды при тазовом предлежании часто сопровождаются травмами и разрезами, для предупреждения больших кровопотерь вводятся препараты, способствующие сокращению матки (Окситоцин, Метилэргометрин).

Благоприятные и неблагоприятные факторы для естественных родов

Для того чтобы естественное родоразрешение при тазовом предлежании проходило с минимальными рисками для здоровья матери и ребенка, необходимо, чтобы беременность была доношенной (не менее 37 недель), вес плода – в пределах 2500-3500 гр, а таз роженицы – нормальных размеров.

Также к благоприятным факторам относят ягодичное или ягодично-ножное расположение плода, вынашивание девочки. Важно, чтобы в роддоме был персонал, способный принять такие роды, а также оборудование, которое может потребоваться ребенку или матери при осложнениях (детская и взрослая реанимация). Когда все или большая часть этих условий выполняются, врач рекомендует естественные роды.

Самостоятельное родоразрешение при тазовом предлежании будет происходить с большим риском осложнений, если присутствует хотя бы один из приведенных ниже факторов:

• ребенок недоношен, роды начались преждевременно;
• вес плода меньше 2500 или больше 3600 гр;
• ожидается рождение мальчика;
• ножное предлежание;
• по результатам УЗИ определяется перегиб головки;
• в роддоме нет персонала, имеющего опыт принятия родов при тазовом предлежании.

Показания для кесарева сечения

При тазовом предлежании плода показаниями для проведения кесарева сечения являются:

• возраст женщины старше 35 лет;
• состояние здоровья роженицы, особенно в расчет принимаются заболевания сердца и сосудов, отеки, осложнения в предыдущих родах;
• вынашивание мальчика, так как существует большой риск повреждения мошонки при естественных родах;
• узкий таз;
• вес плода больше 3500 гр или меньше 2500 гр;
• состояние шейки матки (эластичность, мягкость);
• ножное предлежание плода (вид тазового).

Если врач рекомендует проведение кесарева сечения, отказываться не нужно. В таких случаях операция несет в себе меньше рисков, чем естественные роды. Сейчас активно применяется эпидуральная анестезия, при которой женщина остается в сознании, и воздействие препаратов на плод минимально.

Тазовое предлежание, когда плод к моменту родов располагается ягодицами и ножками вперед, встречается у 10% беременных. Оно в большей степени связано с рисками для здоровья ребенка и матери. Решение о способе родоразрешения принимается на основе многих факторов. В 80% случаев по показаниям проводится кесарево сечение. Оно помогает избежать травм у ребенка, в том числе черепно-мозговых.

Ольга Ханова, врач,
специально для Mama66.ru