Гормонотерапия при раке молочной железы: виды, препараты, последствия

Рак молочной железы относят к гормонозависимым опухолям, поэтому очень действенным считается проведение гормонотерапии при раке молочной железы.

Что такое гормонотерапия и когда она применяется

Гормонотерапия это один из способов терапии онкологии молочной железы, среди которых химиотерапия, радиотерапия и хирургический способ лечения. Гормонотерапия преследует своей целью уменьшить воздействие гормона эстрогена на раковое новообразование.

Метод лечения гормонами составляет специалист, он учитывает стадию заболевания, статус менопаузы женщины, риск рецидивного возникновения раковой опухоли. Очень важно сочетать лечение онкологии груди с другими заболеваниями, так их присутствие может усилить побочные эффекты.

При лечении такого вида рака применяются различные виды лечения, в постменопаузе отличный результат выдают лекарственные препараты, которые понижают выработку гормона эстрогена, а в репродуктивном возрасте применяют релизинг-гормоны.
Назначение гормональной терапии показано, если биопсия показала, что рак является гормонозависимым и это делает лечение в 70% случаев успешным.
Гормонозависимая опухоль груди появляется, если повышается гормон эстроген, а его повышение возможно при использовании его при лечении:

поликистоза яичников;
нарушений месячных;
миомы матки.

К группе риска можно отнести женщин, которые:

имеют сбои в работе яичников;
сделали аборт;
имели угрозу выкидыша;
перенесли замершую беременность.

Симптомами гормонозависимой опухоли груди считаются:

увеличение лимфоузлов;
боли в месте новообразований;
появление уплотнений.

Показателями для рекомендации лечения гормонотерапией при гормонозависимых опухолях являются:

наследственный фактор;
внушительные размеры опухоли;
рак на последней стадии;
метастатический рак;
для предотвращения рецидива после лечения карциномы;
возникновение метастаз.

Как правило, гормонотерапия назначается после хирургического вмешательства для подстраховки. Хирургическое удаление значительно уменьшает опасность возникновения рецидива онкологического заболевания молочной железы. Но абсолютной гарантии такое лечение, все же, не дает. Гормонотерапия гораздо эффективнее в лечении гормонозависимого рака груди, чем применение химиотерапии. Хотя в некоторых случаях эти две методики назначают одновременно. Их использование дает возможность блокировать эстрогеновые рецепторы и уничтожает их в крови. Конечно, в использовании этой методики есть свои плюсы и минусы.

Уменьшение уровня эстрогенов и прогестерона в крови проявляет, в общем, положительное воздействие на здоровье женщины, это снижает вероятность рецидива гормонозависимого заболевания.

Особенности использования гормонотерапии при раке груди

Гормонотерапию целесообразнее проводить в сочетании с прочими способами лечения. Назначение лечения гормональными препаратами проводят при:

Вероятности появления метастазов;
Различных уплотнениях после проведения операции;
Раке, не поддающегося химиотерапии;
Росте новообразования в отсутствии роста онкоклеток.

Запомните! Терапия рака молочной железы при помощи гормонотерапии разрешает одновременно несколько проблем, каждая из которых требует использование определенного препарата.

Выбор метода воздействия зависит от некоторых факторов:

Предыдущих способов лечения;
Гормонального статуса раковой опухоли;
Стадии онкологического заболевания;
Непереносимости препаратов;
Сопутствующих диагнозов (некоторые болезни ухудшают прогнозы основного заболевания);
Периода жизни пациента – пре- и постменопауза.

Так же при назначении лечения требуется знать, присутствуют ли в опухоли рецепторы к гормонам, и к которым именно. От гормонального статуса заболевания зависит и назначение лечения. Наиболее благоприятный прогноз, когда есть рецепторы одновременно к прогестерону и эстрогену, также бывают случаи:

Негативности ко всем гормонам;
Неизвестного гормонального статуса;
Чувствительности только к эстрогену (прогестерону), когда рецептор эстрогена (прогестерона) позитивный.

Виды

Гормонотерапия рака молочной железы (РМЖ) подразделяется на три вида:

Адъювантная гормонотерапия может длиться около 5-10 лет, она выполняется для уменьшения риска рецидива карциномы;
Неоадъювантная гормонотерапия проводится в промежутке 3-6 месяцев, ее назначают перед операцией, когда опухоль более 2 см и в процесс втянуты лимфоузлы;
Лечебная гормонотерапия применяется при неоперабельных опухолях или для уменьшения и устранения раковых очагов (больше 2 стадии (2а)).

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Какие препараты используются

Гормональные препараты подбираются индивидуально и используются различными способами: отдельно, последовательно один за другим или в комбинации друг с другом. При обнаружении заболевания на последнем этапе, когда опухоль считается неоперабельной, гормонотерапия проводится для продления жизни пациентки.

Можно выделить несколько ведущих видов гормонального лечения, любой из которых имеет отдельный механизм воздействия: понижение уровня эстрогена в крови, прекращение его выработки или ее уменьшение:

Ингибиторы ароматазы. Они оказывают влияние на концентрацию эстрогенов, блокируя рецепторы и не давая клеткам размножаться и делиться. Такие ингибиторы прописываются больным после наступления менопаузы. Можно выделить 3 вида ингибиторов ароматазы при онкологии груди: Фемара, Аримидекс, Аромазин. Но эти препараты могут привести к повышению хрупкости костей. При приеме подобных препаратов назначается кальций с витамином D, для предотвращения остеопороза;
Блокираторы эстрогеновых рецепторов, при эстрогенозависимых опухолях. Эти препараты предотвращают воздействие на клетки раковой опухоли. К таким препаратам можно отнести: Фулвестрант, Фазлодекс;
Модуляторы рецепторов к эстрогенам, которые останавливают выработку эстрогенов. Это антиэстрогенные препараты в таблетках: Кломифен, Тамоксифен;
Прогестины, которые уменьшают выработку определенных гормонов гипофиза, которые ответственны за появление андрогенов и эстрогенов;
Воздействие на яичники — еще один способ гормонотерапии. Таких способов три: медикаментозный (инъекции Золадексом или Люпроном), хирургический (удаление яичников — овариэктомия), радиационное облучение.

лечение онкологии в израиле

Последствия гормонотерапии

При лечении возможны побочные эффекты, появление которых зависит от множества факторов: стадии онкологического заболевания молочной железы, когда было получено лечение, возрастной категории пациентки, общего состояния здоровья, схемы назначенного лечения. Самыми частыми побочными эффектами являются:

Преждевременный климакс и сопутствующие ему симптомы – приливы, увеличение веса и т.д.;
Отечность ног;
Проблемы со сном;
Нарушение пищеварения (запоры или поносы);
Боли в деснах;
Сухость влагалища;
Тошнота или рвота;
Алопеция;
Усиленная потливость;
Депрессия;
Ухудшение памяти.

В основном, эти симптомы через непродолжительное время проходят (спустя несколько недель по завершению лечения гормонами), иногда может продолжаться до 2 месяцев.
Ингибиторы ароматазы могут спровоцировать возникновения остеопороза, повышают холестерин в крови, могут вызвать проблемы с ЖКТ и приводят к алопеции.
Тамоксифен повышает риск тромбообразования, гепатита, является фактором риска для возникновения рака матки и проблем бесплодия.
Фазлодекс способствует нарушениям деятельности мочевыделительной системы – цистит, а также вызывает расстройство стула и приступов аллергии на коже.
Золадекс и Люпрон вызывают скачки давления, артралгию, депрессию.
После хирургического удаления яичников может нарушаться водно-солевой обмен, может развиться алкалоз, поднятие уровня сахара в крови, также может диагностироваться синдром Кушинга и язвенные поражения органов ЖКТ.
При приеме прогестинов возможно прибавление веса, выпадение волос, тромбоэмболические осложнения.

Питание при использовании гормонотерапии

Диета при лечении гормонотерапией может понизить вероятность появления рецидива заболевания. В питании предпочтение надо отдавать отварным или тушеным блюдам, исключив полностью жареное. Также ограничения касаются употребления сахара, солений, жиров животного происхождения. Полностью исключить требуется:

Консерванты;
Кофе;
Сою;
Фастфуд;
Продукты с пищевыми добавками;
Алкоголь.

Из мясных блюд желательно употреблять нежирные сорта мяса, рекомендуется добавлять в пищу лук и чеснок. Пить побольше жидкости, простой воды. В рационе должны присутствовать следующие продукты:

Морепродукты;
Крупы;
Фрукты;
Растительные жиры;
Жирная морская рыба;
Морская капуста;
Яйца;
Овощи;
Молочные продукты.

Эффективность гормонотерапии и прогноз при таком лечении

Эффективность гормонотерапии при онкологии молочной железы зависит от размера опухоли, также играет немаловажную роль наличие сопутствующих заболеваний и иммунитет пациентки.

Эффективность лечения гормонотерапией довольно высока, но требуется соблюдение всех рекомендаций врача, в том числе относительно питания.

Прогнозы гормонотерапии довольно оптимистичны, особенно, если гормонозависимая опухоль имеет рецепторы, и прогестерона, и эстрогена, тогда эффективность лечения составляет – 70 % случаев, при нахождении в опухоли, хотя бы одного из гормонов – эффективность составляет 30%. При прочих видах карциномы груди эффективность терапии составляет всего лишь 10%. При опухоли, которая считается негормонозависимой, такой тип лечения применять нецелесообразно.

Вопрос-ответ

Нужна ли гормонотерапия после мастэктомии?

Для предотвращения появления метастаз гормонотерапию могут назначить после хирургического вмешательства.

Гормонотерапия при раке молочной железы: препараты и побочные эффекты

Гормонотерапия при раке молочной железыотносится к одним из вариантов лечения этой патологии. Ее целью является уменьшение стимулирующего воздействия женских половых гормонов (эстрогенов) на рост опухоли.

Показания к проведению гормонотерапии

Новообразование в молочной железе состоит из перерожденных атипичных клеток. Многие из них сохранили рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Это половые гормоны, вырабатываемые в норме в организме женщины. Они способствуют усиленному делению патологических клеток, проникновению их в кровь и попаданию в другие органы и ткани (метастазирование).

Показаниями для проведения гормонотерапии при раке молочной железыявляются:

Наследственность. Если у близких родственников были подобные случаи заболевания, то применение гормонов будет достаточно эффективно.
Большие размеры новообразования.
4-я стадия онкологического процесса и наличие метастазов. В этом случае гормональная терапия проводится в качестве паллиативного лечения.
Для предупреждения повторного развития опухоли после проведенной операции.
Противопоказания для проведения химиотерапии или облучения.

Таким образом, применяя гормоны, которые уменьшают образование эстрогена и прогестерона, можно уменьшить рост опухоли. Гормональная терапия показана только в том случае, если злокачественное образование чувствительно к гормонам. Для определения этого проводится биопсия с последующим иммуногистохимическим исследованием клеток.

Лаборатория выдает заключение, в котором может быть указано несколько вариантов:

ER+/ PR +. Такой показатель значит, что опухоль содержит рецепторы к эстрогену и прогестерону. В этом случае гормонотерапия помогает уменьшить опухоль у 80 % больных.
ER+/ PR -» или «ER-/ PR+». Это обозначает, что имеются только эстрогеновые или только прогестероновые рецепторы.
Гормононегативная опухоль. Такое заключение выносится, когда рецепторы отсутствуют или их крайне мало. В этом случае гормонотерапия не эффективна.
Неизвестный гормональный статус. Бывает при неправильном заборе биопсии, когда в биоптат не попадают атипичные клетки.

Лечение гормонами при обнаружении необходимых рецепторов проводят до выполнения операции. Это позволяет уменьшить размеры опухоли и предотвратить возможное метастазирование.

После хирургического вмешательства гормонотерапия необходима для того, чтобы оставшиеся раковые клетки потеряли способность к размножению.

Виды гормонотерапии

Выделяют три вида гормонотерапии:

Адъювантная.
Неоадъювантная.
Лечебная. Применяется при неоперабельных состояниях.

В зависимости от возраста женщины, пред или постменопаузы, гормонального статуса опухоли выбирают необходимый вариант терапии.

Адъюватная

Адъювантная (дополнительная) гормонотерапия при раке молочной железы проводится после других способов лечения (хирургическое вмешательство, лучевая или химиотерапия). Она направлена на уменьшение риска повторных рецидивов онкологии грудии уничтожение метастазов опухоли за пределами первичного очага.

У молодых женщин в период перед менопаузой, при опухолях, содержащих большое количество эстрогеновых рецепторов, адъювантная системная терапия может быть ограничена только применением гормонов. Таким пациенткам назначаются препараты, которые приводят к подавлению функции яичников. Лечение длится в течение 5 – 10 дней.

У больных, находящихся в периоде менопаузы, в первую очередь назначаются ингибиторы ароматазы в качестве начальной терапии. Их прием снижает риск развития рака эндометрия и тромбоэмболических осложнений. Однако повышается вероятность возникновения остеопороза, суставных болей и переломов.

Неоадъюватная

Такое лечение назначается перед хирургическим лечением, обычно длится от 3-х месяцев до полугода.

Целью метода является уменьшение размеров новообразования для снижения объема оперативного вмешательства. В этом случае возможно выполнение органосохраняющей операции.

Этот вид гормонотерапии является методом выбора для лечения первичного операбельного рака молочной железы и позволяет увеличить период безрецидивной ремиссии.

Неоадъюватная гормонотерапия назначается перед операцией

Благоприятными отдаленными результатами такого лечения является исчезновение атипично измененной ткани молочной железы и подмышечных групп лимфоузлов.

До начала проведения неоадъюватной терапии проводят обследование, при котором определяют биологическую характеристику опухоли, наличие рецепторов к прогестерону и эстрогену.

Этот метод лечения эффективен у пожилых женщин в постменопаузе. Такая методика позволяет не прибегать к проведению системной полихимиотерапии.

Лечебная

Применяется при неоперабельной опухоли для уменьшения новообразований, которые имеют размеры больше 5 см. Используется для того, чтобы замедлить рост опухоли и облегчить общее состояние больной.

Таким образом удается несколько улучшить качество жизни и ее продолжительность.

В некоторых случаях дополнительно применяют облучение яичников (лучевую кастрацию) или их удаление. Это также позволяет уменьшить выработку эстрогенов и прогестерона.

Основные типы препаратов и особенности лечения

Для проведения гормонотерапии используются несколько групп препаратов.

Антиэстрогены.«Золотым стандартом» лечения новообразований молочных желез считается применение тамоксифена (фарестон, фазлодекс, нольвадекс).

При гормональных опухолях ржмв качестве первой линии гормонотерапии при ракеназначают именно этот препарат.

Его терапевтическое действие основано на селективной способности блокировать рецепторы эстрогенов. Он избирательно действует только на те рецепторы, которые находятся в клетках опухоли. Тамоксифен подавляет стимулирующие эффекты эстрогенов и уменьшает размеры новообразования.

Также он может блокировать эстрогеновые рецепторы в здоровых тканях молочной железы. Это позволяет предупредить дальнейшее распространение атипичных клеток.

Препарат назначают внутрь от 20 до 30 мг в сутки. Длительность курса лечения может составлять несколько лет. Его применяют женщинам при нормальном менструальном цикле, при менопаузе и в постменопаузальный период.

Ингибиторы ароматазы. В основном эстрогены синтезируются в организме женщины яичниками. Однако жировая и мышечная ткани, печень, надпочечники содержат особый фермент (ароматазу), которая способствует превращению андрогенов в эстрогены.

Такие препараты нельзя назначать женщинам в период менструации, потому что снижение эстрогенов в тканях и внутренних органах приведет к повышению их образования в работающих яичниках.

Ингибиторы ароматазы делятся на стероидные и нестероидные лекарственные средства.

К стероидным относится аминоглютетимид (ориметен, мамомит). Он вызывает обратимую блокировку ароматазы.

Фемара – один из препаратов гормонотерапии при раке молочной железы

К нестероидными ингибиторам относятся фадразол, фемара, аримидекс. Эти препараты хорошо переносятся больными, имеют большой период полувыведения, редко приводят к развитию побочных эффектов.

Прогестины. Промегестон, дроспиренон, мегестрол уменьшают количество эстрогеновых рецепторов, снижают внутрипеченочное образование эстрогенов из андрогенов.

Эти препараты применяют парентерально или перорально. Прием лекарственного средства прекращают, если возникают побочные действия (рвота, головокружения, головные боли) или при отсутствии эффекта на онкологический процесс. Применение прогестинов не рекомендуется сочетать с одновременным употреблением других гормональных средств.

Андрогены. Угнетают фолликулостимулирующую функцию гипофиза, тем самым создавая неблагоприятные условия для роста опухоли.

Их рекомендуется назначать женщинам фертильного возраста и пациенткам, находящимся в менопаузе менее 10 лет. Наибольший эффект применения этих препаратов достигается после удаления яичников.

У женщин при сохранении менструального цикла используется следующая схема лечения:

Длительное применение тамоксифена.
Удаление или облучение яичников и наступление медикаментозной или лучевой менопаузы.
Применение стероидных или нестероидных ингибиторов ароматазы.

У больных в период климакса (менопаузе) применяют:

Проведение операции с последующей химио или лучевой терапией.
Прием фемары или фазлодекса сроком не менее 5 лет.

Гормонотерапия является более щадящим методом, чем химиотерапевтическое лечение. Она легче переносится, у нее нет выраженного токсического эффекта. В этот период всем пациенткам рекомендуется длительный прием препаратов кальция.

Возможные последствия гормональной терапии

Длительное применение андрогенов в качестве гормонотерапии при раке молочной железы может привести к неприятным последствиям.Наблюдается маскулинизация женщины: развивается облысение по мужскому типу, появляется увеличение клитора, грубеет голос, возникают прыщи на лице.

Ингибиторы ароматазы также имеют множество побочных эффектов: синдром Иценко -Кушинга, увеличение массы тела, судороги, головокружение, сонливость, отеки.

Прием антиэстрогенов может способствовать развитию гиперплазии эндометрия и частым маточным кровотечениям. Со стороны органов зрения часто наблюдается ретинопатия, катаракта.

К общим побочным эффектам гормонотерапии при раке молочной железы относятся:

Депрессия и раздражительность.
Ощущение «приливов».
Сухость во влагалище.
Бессонница.
Алопеция.
Повышенное тромбообразование.
Высокий риск развития язвенных поражений желудочно – кишечного тракта.
Бесплодие и злокачественные образования матки.
Увеличение холестерина, образование атеросклеротических бляшек в сосудах.

Бессонница – возможное последствие гормонотерапии при раке молочной железы

Все эти симптомы носят кратковременный характер и проходят через несколько недель после завершения лечения.

Эффективность гормонотерапии при раке молочной железы зависит от размеров опухоли, стадии онкологического процесса, возраста женщины и наличия сопутствующих заболеваний. При гормонально – позитивной опухоли положительный эффект в лечении развивается у 70 – 80% больных.

При гормонально – неактивных опухолях такой вид лечения применять нецелесообразно.

Гормонотерапия при раке молочной железы: гормонозависимый рак, препараты, прогноз выживаемости

Гормонотерапия при раке молочной железы сегодня проводится теми же препаратами, что и 20 лет назад, не изменились и основополагающие принципы её назначения, существенное отличие современного подхода в более точном подборе лекарственного средства с ориентировкой на биологические характеристики опухоли и индивидуальные эндокринные показатели пациентки.

Что такое гормонотерапия?

Гормонотерапия при раке молочной железы предполагает применение в лечебных или профилактических целях похожих на половые гормоны лекарственных средств для «обмана» раковой клетки или полное прекращение воспроизводства эндокринных субстанций яичниками, а также синтеза гормонов в жировой ткани.
Конечная цель гормонотерапии — не допустить поступления половых гормонов в раковую клетку молочной железы, чем нарушается синтез необходимых для её жизни веществ и вынужденно включается программа клеточной гибели — апоптоз.
В качестве гормональных (эндокринных) лекарственных средств при раке молочной железы используют:

натуральные гормоны и их синтетические аналоги — эстрогены, андрогены и прогестины;
блокирующие связывание естественного гормона с рецептором опухолевой клетки антигормоны — антиэстрогены;
нарушающие локальный синтез гормонов в жировой ткани ингибиторы ароматазы;
гонадотропин-релизинг-гормон — химическое вещество, подменяющее естественный гормон гипоталамуса, который блокирует синтез яичниками собственных половых гормонов.

Аналогично гонадотропин-релизинг-гормону действуют хирургическое удаление придатков или облучение яичников, без них невозможно лечение менструирующих женщин ингибиторами ароматазы.

Показания для назначения

Рак молочной железы возникает на фоне гормонального дисбаланса, но не все опухоли чувствительны к гормональному воздействию, некоторые популяции клеток не используют половые гормоны для своей жизнедеятельности — они гормонально независимы. Как правило, независимой считается опухоль, в которой не больше 1% клеток нуждается в эстрогенах.

О гормональной зависимости злокачественного новообразования молочной железы судят по наличию на ядерных мембранах клеток рака специальных гормональных рецепторов, взаимодействующих с эстрогенами и переносящих их внутрь клеточного ядра, кратко обозначаемых как «ЭР+» или «ER+». Рецепторы определяет специальный анализ.

Дополнительный косвенный признак гормонозависимого рака молочной железы — наличие мембранных рецепторов прогестерона — «ПР+» или «PR+», пороговое значение — более 20% клеток в популяции.

Наиболее благоприятно для назначения гормонотерапии при раке молочной железы сочетание максимально высокого уровня ЭР+ с ПР+. Формально гормонотерапия показана всем пациенткам, в опухоли молочной железы которых имеется более 1% клеток ЭР+ без учёта концентрации ПР+.

Особенности гормонотерапии при раке молочной железы

Гормональная зависимость рака молочной железы обещает чувствительность к гормонотерапии, но не гарантирует её.

Во-первых, не все ЭР способны взаимодействовать с лекарственным препаратом, нацеленным на него антиэстрогеном. Результат лечения прогнозирую по объёму популяции чувствительных клеток, считается, что чем больше в раке ЭР+, тем эффективнее будет эндокринная терапия.

Во-вторых, некоторые опухоли формируют устойчивость к лекарству, ускоренно разрушая его в своей цитоплазме или выводя из клетки в межклеточную жидкость.

Формирование устойчивости легло в основу поэтапной гормонотерапии, когда при утрате опухолью чувствительности к одному препарату переходят на другую группу лекарственных средств.

Особенность рака молочной железы — возможность перехода с одной линии гормонотерапии на другую при снижении клинической эффективности воздействия.

В-третьих, ради собственного выживания на фоне гормонотерапии опухоль постепенно становится нечувствительной к препарату, происходит естественный отбор — реагирующие на гормональные лекарства клетки погибают, выживают и дают потомство нечувствительные. Отчасти на этой особенности рака молочной железы базируется отказ от одновременного использования химиотерапии и гормонотерапии — только последовательно.

И третья особенность — при подборе лекарственного препарата обязательно учитывается гормональный период, в котором пребывает женщина, при недавнем прекращении менструации определяется концентрация производимых гипофизом лютеинезирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, стимулирующих работу яичников.

Виды гормональной терапии

В зависимости от цели гормонотерапию подразделяют на неоадъювантную, адъювантную и лечебную.

Неоадъювантная ГТ проводится до радикальной операции для уменьшения объема опухолевого узла и уничтожения микрометастазов, попутно выясняется клиническая чувствительность опухоли к конкретному лекарственному препарату и перспективность профилактической антигормональной терапии после операции.

Этот вид ГТ назначается при люминальном молекулярно-биологическом подтипе рака молочной железы с ЭР+ и ПР+. Эффект при гормонотерапии отсроченный, в отличии от химиотерапии, поэтому неоадъювантное лечение проводится не менее 4 месяцев, при хорошем результате — 8 месяцев и дольше, соответственно, на такой же срок откладывается операция на молочной железе.

Поскольку наименее токсичными считаются ингибиторы ароматазы, их и используют, но они разрешены только для переживших менопаузу женщин.

Адъювантная гормонотерапия назначается для профилактики рецидива и метастазирования, она проводится всем больным с ЭР+, в том числе при карциноме in situ, только цель при 0 стадии иная — предотвращение развития рака в другой молочной железе. Продолжительность терапии — до прогрессирования или 5-10 лет в зависимости от исходного прогноза, а начинают ГТ строго после завершения адъювантной химиотерапии. Выбор препарата зависит от менструального статуса женщины.

Лечебная ГТ применяется при неоперабельном раке молочной железы или метастазах после радикального лечения. Длительность эндокринного воздействия зависит от эффективности, при прогрессировании переходят на следующий по очереди лекарственный препарат, выбор которого определяется по гормональному статусу женщины.

Препараты

Гормональная терапия рака молочной железы проводится антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы, применение эстрогенов, прогестинов и андрогенов ограничено высокой частотой осложнений. Каждый препарат в лечебных целях принимают до прогрессирования заболевания, в профилактически — до появления метастазов или не менее 5 лет.

Антиэстрогены представлены двумя препаратами:

ежедневно принимаемые при всех видах ГТ и в любом гормональном периоде таблетки тамоксифена;
фулвестрант (Фазлодекс™) используется при распространенном раке молочной железы, ранее прогрессировавшем на тамоксифене, и только после менопаузы, он вводится в мышцу раз в месяц, главный недостаток — стоимость инъекции около 500$.

Ингибиторы ароматазы в таблетках для ежедневного приема применяются при любом виде ГТ у женщин после менопаузы, все лекарства одинаково эффективны:

анастрозол (Аримидекс™);
летрозол (Фемара™);
эксеместан (Аромазин™).

Никогда одновременно не используются лекарственные средства разных групп — только по-отдельности.

Некоторые схемы адъювантной ГТ предполагают смену лекарства через определенный срок, например, молодая женщина 5 лет пьет тамоксифен, при прекращении менструальной функции ещё 2 года получает ингибиторы ароматазы.

При лечении неоперабельного рака или метастазов смена группы происходит при возобновлении опухолевого роста или появлении выраженных побочных осложнений.

Для временного выключения функции яичников у менструирующих женщин применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ), при раке молочной железы Стандарты рекомендуют каждые 28 дней инъекцию одного из одинаково эффективных средств:

гозерелин (Золадекс™);
трипторелин (Диферелин™);
бусерелин (Бусерелин-депо™);
лейпрорелин (Люкрин-депо™)

Группа ГРГ вспомогательная, используется вместе с ингибиторами ароматазы или антиэстрогенами. Прием таблеток начинают после полутора-двух месяцев инъекций антагонистов гонадотропинов. ГРГ конкуренты удаления или облучения яичников, после прекращения инъекций менструация у молодых женщин восстанавливается в ближайшие 3 месяца.

Побочные действия

Антиэстрогены и ингибиторы ароматазы обладают схожими побочными реакциями, самые опасные из которых: образование тромбов и дисгормональный остеопороз. Тамоксифен активнее влияет на свертываемость крови, и при многолетнем использовании у небольшого процента женщин индуцирует рак эндометрия. Ингибиторы ароматазы чаще осложняются остеопорозом. Одинаково часто обе группы вызывают приливы.

Все гормональные препараты подвергаются трансформации в печени. Тамоксифен может вызвать токсическое поражение печени и привести к застою желчи — холестазу, клиника которого отчасти напоминает острый холецистит, все симптомы исчезают после отмены антиэстрогена.

В настоящее время нет однозначного мнения по выбору лекарственного средства — эффективность их одинаковая, поэтому ориентируются на гормональный возраст и сопутствующую патологию, к примеру, при варикозной болезни или патологии эндометрия целесообразно избегать тамоксифена, при остеопорозе — ингибиторов.

В подавляющем большинстве случаев ГТ хорошо переносится, что позволяет при неблагоприятных прогностических факторах пролонгировать её до 7-10 лет.

Возможные последствия

На фоне приёма тамоксифена:

при метастазах в костях рака молочной железы в первый месяц лечения могут усилиться боли — синдром «вспышки» требует отмены антиэстрогена;
стимулируется овуляция и возможна беременность, поэтому женщины репродуктивного возраста должны прибегать к контрацепции;
течение кардиальных заболеваний улучшается вследствии благоприятного действия на обмен липидов, но только после нескольких лет ГТ;
опосредованное повышение в крови эстрогенов приводит к приливам, но также несколько «омолаживает» кожу и слизистые половых органов;
осложнения со стороны глаз редки, но возможно обострение давней ретинопатии, кератопатии или усугубление возрастной катаракты.

Использование препарата группы ГРГ часто сопровождается посткастрационным синдромом с приливами, частыми кольпитами, недержанием мочи, болями в мочевом пузыре и т.д. У женщин в пременопаузе при совместном применении ГРГ с ингибитором ароматазы возможно повышение уровня эстрадиола, что исключает эффект от лечения.

Диета при гормонотерапии

Многие женщины считают, что на фоне гормональных препаратов растет вес тела, клинические исследования на счет ГТ относят всего лишь 1,6% — 4% случаев повышения веса.

Избыток веса обусловливается не фармакологическим действием, а изменением ритма жизни после выявления рака молочной железы, нормализацией питания после завершения химиотерапии и снижением уровня стресса после проведения радикальной терапии.

На профилактической ГТ женщина успокаивается и бережет себя, избегая физических нагрузок, и вес растет даже без лекарств.

Гормонотерапия не нуждается в особой диете, необходима коррекция питания с учетом ежедневных нагрузок и сопутствующих болезней.

Эффективность

Результат терапии зависит от чувствительности опухолевых клеток к лекарствам, поэтому в обязательном порядке до начала лечения определяется молекулярно-биологический подтип рака молочной железы.

Эффект адъювантной терапии оценивается по времени появления метастазов — на фоне ГТ или в течение года после её завершения. В отсутствии клинически определяемой опухоли косвенно об эффективности свидетельствует уровень эстрадиола в крови.

Результат гормонального воздействия более медленный, нежели химиотерапии, поэтому оценка эффективности при распространенном раке молочной железы проводится каждые 3-4 месяца приема. Общий эффект ГТ — от 15% до 36%, и тем выше, чем больше концентрация ЭР и ПР.

Прогноз при применении гормонотерапии

Распространенность рака молочной железы на момент выявления косвенно свидетельствует об агрессивности и гормональной независимости опухоли. ГТ мало полезна при метастатической стадии, сопровождающейся висцеральным кризом — при множественных злокачественных новообразованиях внутренних органов с нарушением их функции.

При распространенном процессе с высоким уровнем ЭР и ПР на фоне ГТ регрессируют множественные метастазы, особенно в костях, коже и лимфоузлах, даря женщине годы качественной жизни. Эндокринное воздействие бесполезно при прогрессировании рака молочной железы на фоне трех линий ГТ.

Лечение рака должно быть своевременным и адекватным, в нашей Клинике проводится геномный анализ опухоли на чувствительность к лекарствам, что повышает непосредственные результаты терапии и сказывается на продолжительности жизни больных.

Список литературы:

Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли. — 2016. — № 4. Спецвыпуск 2.
Davies C., Pan H., Godwin J. et al. /Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomized trial// Lancet 2013; 381.
Dowsett M./ Neoadjuvant endocrine therapy: patient selection, treatment duration and surrogate endpoints// Breast 2015; 24(Suppl 1)

Гормонотерапия рака молочной железы

Гормонозависимый рак молочной железы — у которого на оболочках клеток (при ИГХ-анализе) обнаружили гормональные рецепторы (к эстрогенам и/или прогестинам) — то есть выявлено, что женские половые гормоны стимулируют такие клетки к делению.

Назначение лекарств, которые предотвращают взаимодействие гормонов с клетками (за счёт конкурентного взаимодействия с рецепторами или нарушая синтез гормонов) — делает клетки такого рака неделящимися.

Гормонотерапия при раке

Гормонотерапия рака молочной железы (или антигормональная терапия) назначается химиотерапевтом на основании данных иммуногистохимического (ИГХ) исследования опухоли (наличие эстроеновых и/или прогестиновых рецепторов — ER и/или PR, Her2/Neu, Ki 67), и гистологического исследования (размер опухоли и признаки поражения лимфатических узлов метастазами).

Гормоночувствительность

Чувствительность опухоли к гормонам в анализе обозначается либо в баллах (от 0 до 10) или числом (от 0 до 300) или качественно: слабо, умеренно, сильно-чувствительная опухоль.

Наличие у опухоли чувствительности к гормонам — хороший признак: есть ещё один способ на неё воздействовать (кроме химиотерапии). При такой опухоли гормональная терапия помогает сдерживать её рост.

Выживаемость в группе пациентов с гормон-позитивной опухолью — выше, чем при гормон-негативной опухоли.

В теории, даже если до операции у Вас не были выявлены метастазы опухоли (в костях, лёгких и печени) — гарантировать этого на 100% невозможно. Там могли быть единичные опухолевые клетки, которые просто не видны при УЗИ, рентгенографии, ОСГ, КТ, МРТ, ПЭТ этих органов. Для того, чтобы они не развивались назначается гормонотерапия.

Подробнее о принципах лечения рака молочной железы смотрите ЗДЕСЬ (для специалистов)

Гормонотерапия при раке молочной железы

Зарубежные коллеги для назначения лечения применяют систему Adjuvantonline, тесты Oncotype DX и MammaPrint. В нашей стране использование данных тестов не оплачивается страховыми компаниями, а потому их выполнение может быть организовать только за счёт пациентов (стоимость аналогична той, как если бы Вы оплачивали её за рубежом).

Смысл этих тестов в том, что в ряде случаев (когда по стандартам рутинно назначается химиотерапия и гормонотерапия) по результатам генетических тестов лечение может быть изменено за счёт отказа от химиотерапии только в пользу гормонотерапии или наоборот. Так бывает в 1/4 — 1/3 случаев.

Подробнее о тестах Oncotype DX и MammaPrint Вы можете прочитать ЗДЕСЬ.

Результаты всех этих тестов позволяют в 1/3 — 1/4 случаев отказаться от традиционно запланированной гормонотерапии в пользу химиотерапии и наоборот.

ENDOPREDICT (ЭНДОПРЕДИКТ)

Недавно в Санкт-Петербурге появилась компания, предлагающая выполнение аналогичного, но более дешёвого аналога анализа Онкотайп-Д-Икс или Мамма-Принт: Genext. Принцип теста аналогичен. Анализы выполняются в Мюнхене. Стоимость — 140 т.р. Для анализа необходимо передать сотруднику компании парафиновый блок опухоли и заключить договор. Тел. 8(965)080-72-77, Андрей Вдовин.

Эстрогеновые рецепторы

Эстрогеновые рецепторы обозначаются ER.

На оболочках некоторых раковых клеток имеются специальные белки — рецепторы. Они могут соединяться с женскими половыми гормонами (циркулирующими в кровотоке эстрогенами). Такое соединение стимулирует опухолевые клетки к делению.

Рецепторы прогестерона

Прогестиновые рецепторы обозначаются PR. Они тоже находятся на оболочках клеток. С ними взаимодействует прогестерон, стимулируя клетки к делению.

Раковые опухоли, возникшие у женщин до наступления менопаузы, на своих оболочках чаще не имеют таких рецепторов (не чувствительны к гормонотерапии: ER-, PR- или 0 баллов), тогда как раковые клетки у женщин в постменопаузе — чаще их имеют (чувствительны к гормонотерапии, например: ER+,PR+ или 8 баллов, 280 или 300). Женские половые гормоны синтезируются не только яичниками женщины, но и надпочечниками, жировой тканью, иногда – самой опухолью. Поэтому женские половые гормоны присутствуют в организме женщины и после прекращения у неё менструальной функции.

Гормональная терапия при раке

Механизм работы препаратов для гормонотерапии при раке молочной железы (антиэстрогенотерапия) — следующий:

Некоторые препараты для гормонотерапии (Тамоксифен, Торемифен, Флувестрант) соединяются с рецепторами на оболочках опухолевых клеток, опережая их аналогичное соединение с гормонами.

Другие препараты (Летрозол, Фемара, Анастрозол, Экземестан, Гозерелин) нарушают синтез женских половых гормонов в организме женщины. В любом случае, не получая гормональную стимуляцию, опухолевая клетка доживает до своей старости и погибает без деления.

Поэтому назначение препаратов для гормонотерапии — длительное, а регулярный их приём — обязателен.

Гозерелин

Тамоксифен доказал свою эффективность у женщин с сохранённой менструальной функцией.

Другие препараты (ингибиторы ароматазы) — эффективны только при наступившей менопаузе (подтверждается не отсутствием месячных, а анализом крови на гормоны — тест на менопаузу).

Если же менопауза не наступила, назначение других препаратов (кроме Тамоксифена) возможно только вместе с «выключением» яичников препаратом Гозерелин или их удалением.

Удаление яичников при раке молочной железы

Удаление яичников при раке молочной железы (аднексэктомия) оправдано при прогрессии онкологического заболевания (показания определяет химиотерапевт).

При отсутствии прогрессии, как элемент гормонотерапии, аднексэктомию предлагают в странах, неспособных обеспечить своим гражданам надлежащий уровень современного лекарственного обеспечения: часто это бывает при невозможности предоставить пациенту Гозерелин (Золадекс) на весь курс лечения.

В случаях, когда у пациентки с раком молочной железы имеется сопутствующая гинекологическая патология (гиперплазия эндометрия, миома матки или патология яичников) — иногда, действительно, разумнее выполнить гинекологическую операцию или только аднексэктомию (по согласованию с гинекологом).

Когда начинать гормонотерапию

Гормонотерапию не проводят одновременно с химиотерапией. Дело в том, что и химиотерапия, и лучевая терапия воздействуют только на делящуюся опухолевую клетку, а гормонотерапия делает её неделящейся. Исходя из этого (для того, чтобы достичь максимальной эффективности химиотерапии и лучевой терапии) — гормонотерапию лучше начинать после завершения этих методов лечения.

Где купить препараты для гормонотерапии смотрите ЗДЕСЬ

Никто не собирается гормонотерапией делать из женщины мужчину. Борода и усы у Вас не вырастут, голос не изменится.

Как переносится гормонотерапия при раке

Гормонотерапия по сравнению с химиотерапией переносится совершенно иначе. Неприятные ощущения могут возникать в период адаптации в начале лечения (1 мес), но совсем не обязательно. При гормонотерапии нет проявлений токсичности (тошнота, рвота, кишечные расстройства). Она не требует контроля анализов крови.

Тамоксифен

За изобретение Тамоксифена была присуждена Нобелевская премия. Не стоит отказываться от его приёма, изучив инструкцию — просто этот препарат наиболее изучен.

При приёме Тамоксифена некоторые пациенты отмечали головокружение днём при его утреннем приёме. Однако, при переносе времени приёма на вечер — дневные головокружения исчезали.

Следующая проблема, иногда (а не всегда) сопутствующая приёму Тамоксифена — гиперплазия эндометрия и маточные кровотечения. Но эти кровотечения могут возникать и без Тамоксифена! В конце концов, даже 3 выскабливания при гиперплазии эндометрия и кровотечении, или даже удаление матки, но без отказа от приёма Тамоксифена — принесёт куда больше пользы в уменьшении риска возврата вашей болезни.

К сожалению, опухоль со временем может привыкнуть к назначенному Вам препарату для гормонотерапии и болезнь может вернуться. Если в арсенале у Вас будут ещё другие лекарства — вам назначат их. Если Вы уже всё попробовали — в резерве останется только химиотерапия. Не отказывайтесь самостоятельно от Тамоксифена. Оставьте это в компетенции Вашего врача.

Тамоксифен не желателен при имевших место тромбофлебитах. Если у Вас варикозная болезнь ног — рассмотрите лучше вариант операции (флебэктомия или склерозирование). В конце концов, если сегодня такую операцию Вы перенесёте, то не факт, что вы перенесёте её через несколько лет (а такая необходимость может возникнуть).

Тамоксифен противопоказан при глаукоме. Обязательно скажите своему врачу, если она у Вас есть.

При сопутствующей сердечной патологии частота и степень её усугубления на фоне приёма Тамоксифена была ниже, чем на фоне приёма ингибиторов ароматазы.

У пациенток, которых синтезируется Циклин Д1 — Тамоксифен не «работает».

Анализ на Циклин Д1 можно сдать в лаборатории, тел.8 (812) 439-95-28.

Торемифен

Принципиально — это аналог тамоксифена, но не таблетированный, а в инъекциях — то есть, его невозможно «забыть» принять; он «работает», когда синтезируется Циклин Д1.

Ингибиторы ароматазы

При Her2/neu позитивных (Her2/neu3+) и гормонопозитивных (ER+ и PR+) опухолях Тамоксифен не показал должной эффективности, по сравнению с ингибиторами ароматазы.

Анастрозол иногда провоцирует обострения ревматоидного артрита. Смена его на Фемару (Летрозол) нивелирует этот побочный эффект. Анастрозол и Фемара провоцируют остеопороз и требуют параллельного назначения препаратов кальция и витамина Д (например, КальцийД3 компании Никомед), равно как и ежегодной контрольной остеосцинтиграфии.

Аналог Летрозола — Лорета (2.5 мг/1 раз в сутки), испанского производства, но гораздо дешевле.

Прогнозы при раке молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Гормонотерапия рака молочной железы (груди) при неудалённой опухоли

Иногда гормонотерапия назначается в неоадьювантном режиме при неудалённой опухоли. На фоне такого лечения положительная динамика — уменьшение опухоли — не должна обольщать пациента в пользу отказа от операции.

Эффект гормонотерапии может быть нестойким, и сегодняшние оптимальные условия для операции — завтра могут быть упущены: опухоль может адаптироваться и начать расти на фоне приёма препаратов, а усугубившаяся сопутствующая патология (например — сердца) — уже не позволит выполнить операцию.

Проблемы, с которыми может столкнуться пациент при гормонотерапии рака молочной железы (груди)

Назначение гормонотерапии — не самая простая задача. Главное — не назначайте её себе сами и не выбирайте сами себе препараты. Грамотный химиотерапевт всё равно разбирается в этом лучше чем Вы. Вы должны просто информировать его о всех своих сопутствующих проблемах и довериться его решению.

Для проведения гормонотерапии есть оригинальные препараты и дженерики. Стоимость оригинальных препаратов не всегда неподъёмна. Информация об аптеках, легально продающих препараты для гормонотерапии находится ЗДЕСЬ.

Я был свидетелем фактов, когда в одном онкологическом учреждении Санкт-Петербурга назначение гормонотерапии и перевод пациентов с одного препарата на другой (это называется смена линии гормонотерапии) определялось не медицинскими показаниями (прогрессия заболевания на фоне лечения), а истечением срока годности лекарств, купленных руководителем учреждения без учёта потребности в них (вероятно, мотивированного на покупку другими причинами). Иными словами — пациентам давали только те препараты (бесплатно, по полису ОМС), у которых выходит срок годности (нарушая онкологические правила назначения гормонотерапии). В этом же учреждении (когда руководитель не обеспечил закупку препаратов в должном количестве и когда лекарства для гормонотерапии закончились уже в ноябре) — пациентам в декабре (при выявленных метастазах в кости) не назначали лечение, а рекомендовали пройти дополнительные контрольные обследования через 3 месяца (когда препараты уже появятся по закупкам нового года).

Мы стараемся обеспечить всем нашим пациентам консультацию грамотного химиотерапевта, мотивированного при назначении гормонотерапии только потребностями пациента, а не другими причинами.

Дополнительно о гормонотерапии Вы можете прочитать ЗДЕСЬ.
Если информация нашего сайта была Вам полезна — пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.
Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.
Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте