Диспареуния: почему появляются болезненные ощущения, какой врач лечит патологию?

Дата публикации 19 марта 2020Обновлено 19 марта 2020

Диспареуния — это болевые ощущения в области половых органов и таза, возникающие во время полового акта. Их интенсивность различна: от лёгкого дискомфорта до резких болей, при которых половой акт невозможен. Различают поверхностную боль вокруг половых органов и глубокую — в полости таза.

Диспареуния может возникать у обоих полов, но чаще встречается у женщин [1]. Точных сведений о распространённости заболевания нет, поскольку многие пациентки избегают обращаться с проблемой к специалисту. По статистике, собранной в США, диспареуния беспокоит 46 % женщин в возрасте 18-45 лет [2]. В России ситуация схожая.

Расстройству способствуют особенности личности и телосложения, состояние репродуктивного здоровья, наследственность и предыдущий половой опыт.

Органические причины поверхностной диспареунии:

• Нехватка влагалищной смазки — возникает из-за низкого уровня эстрогенов (при менопаузе, после родов, во время кормления грудью) или при недостаточной прелюдии. К нарушению могут приводить и некоторые лекарства: антидепрессанты (бутирофенон, фенотиазин, тиоксантен), нейролептики (амисульприд, рисперидон), гипотензивные (тимолол, пропранолол, окспренолол), антигистаминные (прометазин, мебгидролин, дифенгидрамин) и седативные препараты.
• Воспалительно-инфекционные заболевания — воспаления вульвы, влагалища, шейки матки, желёз, расположенных в толще больших половых губ.
• Вагинизм — непроизвольный спазм мышц стенок влагалища.
• Пороки развития вульвы и влагалища.
• Утолщённая девственная плева.
• Стеноз (сужение) влагалища после операции или лучевой терапии.
• Послеродовые осложнения — воспалительные заболевания, травмы промежности, разрывы шейки матки и другие нарушения.
• Кондиломы во влагалище или в области промежности, травмируемые при половом акте.
• Атрофия слизистой влагалища и дистрофия вульвы в пре- и постменопаузе.
• Синдром Шегрена — аутоиммунное заболевание, при котором нарушается секреция желёз, что приводит к сухости влагалища.

Причины глубокой диспареунии:

• эндометриоз;
• варикозное расширение вен малого таза;
• миома матки;
• спайки органов малого таза;
• воспалительные заболевания матки и придатков — эндометрит, аднексит;
• воспаление стенки мочевого пузыря (интерстициальный цистит).

Кроме органических причин, к диспареунии может приводить аллергия на вещества в составе латекса и смазки, спермицидных препаратов, влагалищных колпачков и колец.

У диспареунии могут быть и психологические причины:

• негативный сексуальный опыт — болевые ощущения при первом половом акте или изнасиловании закрепляются в памяти и в дальнейшем приводят к боли;
• неудовлетворённость отношениями, отсутствие любви и доверия в паре;
• страх беременности или заражения венерическими заболеваниями;
• механизм «вторичной выгоды«,которыйпозволяет женщине избежать или ограничить близость с неприятным партнёром;

• депрессия, тревожность, страхи, чувство вины, комплексы и прочие негативные эмоции, которые мешают расслабиться и препятствуют возбуждению;
• несовпадение уровней половой активности партнёров [8].

На выраженность симптомов могут влиять сексуальная техника (темп, ритм фрикций, глубина проникновения, позиция) и поведение полового партнёра (агрессивность, недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Боль может возникать при возбуждении, во время и после завершения полового акта. Она бывает слабовыраженной, острой или ноющей. Дискомфорт мешает расслабиться, в результате появляется раздражительность, снижается либидо, возникают аноргазмия, головные боли, депрессия.

При диспареунии секс физически возможен, но из-за страха боли мышцы влагалища спазмируются, что затрудняет половой акт [9].

При психосоматической форме дискомфорт может возникать до проникновения и сохраняться после завершения полового акта. Преобладают неопределённые, разлитые, монотонные боли в проекции влагалища или матки, зуд и жжение во время фрикций.

При этом объективных изменений со стороны половых органов нет, либо они не соответствуют интенсивности боли [10].

К болевым ощущениям приводят различные расстройства. Каждое из них имеет свой механизм формирования и определяет патогенез диспареунии:

• При нехватке смазки, атрофических или воспалительных заболеваниях влагалища боль возникает из-за раздражения и травматизации слизистой оболочки.
• При вагинизме, пороках развития, стенозе влагалища дискомфорт вызывают анатомические особенности, которые препятствуют половому акту.
• При эндометриозе неприятные ощущения связаны с расположением эндометриоидных очагов. Давление и их физическое растяжение при половом акте вызывают боль.

• При загибе и опущении матки, низко расположенных миоматозных узлах происходит смещение органов, что ведёт к дискомфорту при половой жизни.
• При воспалительных заболеваниях матки, придатков и мочевого пузыря боль может присутствовать и вне полового акта, а во время него — усиливаться из-за давления на воспалённые ткани [11].

При психосоматической диспареунии стресс и сопутствующие негативные эмоции вызывают спазмы мышц тазового дна.

Это сопровождается болью и нарушением микроциркуляции крови в тканях при половом акте. Поначалу такое нарушение временно и обратимо, но в дальнейшем становится постоянным и приводит к структурным изменениям.

Таким образом психогенетические и органические расстройства влияют друг на друга [7].

При психогенной диспареунии к боли приводит неразрешённый внутренний конфликт. Дискомфорт возникает из-за невозможности изменить сложившуюся ситуацию и от неудовлетворённости отношениями. Женщина ищет возможность избежать половую близость, а боль служит наиболее психологически и социально приемлемым способом для этого [10].

Все виды диспареунии можно разделить на две группы [3]: 

• первичная — симптомы появились с началом половой жизни;
• вторичная — первое время боли не было, она возникла позже.

По локализации различают:

• поверхностную диспареунию — в области влагалища или наружных половых органов;
• глубокую — в области малого таза.

В зависимости от причин заболевания выделяют:

1. Органическая диспареуния, как проявление болезней половой или мочевыводящей систем.

2. Психогенная — расстройство без органических заболеваний мочеполовой системы. К боли приводят эмоционально-психологические факторы [4]. Психогенная диспареуния бывает двух типов:

• внутриличностная (I тип) — вызвана травмирующими переживаниями в прошлом;
• межличностная (II тип) — возникла из-за проблем в текущих отношениях.

3. Психосоматическая (смешанная) — по симптомам схожа с органической формой, но в её основе лежат психогенные факторы.

Ведущая роль принадлежит длительному стрессу и эмоциональному конфликту из-за недоверия партнёру или непринятия сексуальных ролей [5].

Для психосоматической диспареунии характерны: нарушение циркуляции, жжение, зуд, нелокализованные боли; органические повреждения не соответствуют интенсивности боли; сложные психологические ситуации в прошлом.

Если диспареуния возникла на фоне органических нарушений (воспаления, нехватки смазки) игнорирование боли и продолжение половых актов может привести к травмам слизистой оболочки, ранам и их вторичному инфицированию. При вагинизме, пороках развития, стенозе влагалища, утолщённой девственной плеве попытки проникновения вызывают боль, а затем приводят к повреждению тканей, разрывам и кровотечениям.

Диспареуния может вызывать невротические расстройства и депрессию, приводить к конфликтам, ухудшать отношения в паре и в семье в целом [9] .

При диспареунии рекомендовано полное гинекологическое обследование, которое включает:

• подробный сбор жалоб и анамнеза;
• осмотр в гинекологическом кресле,
• УЗИ органов малого таза;

• взятие мазков на флору;
• при необходимости — анализ на инфекции и кольпоскопию (осмотр шейки матки под микроскопом).

После своевременной записи к гинекологу, важно правильно подготовиться к приёму:

1. Обратить внимание на любые сексуальные проблемы, вспомнить, когда и как часто они возникают.

2. Составить список перенесённых заболеваний, травм и операций, принимаемых лекарств, витаминов или добавок.

3. Подготовить вопросы для врача:

• что может быть причиной заболевания;
• какие изменения образа жизни необходимы;
• какие процедуры можно проводить, а какие нет;
• какие книги или статьи следует прочитать.

4. Обдумать ответы на вопросы врача:

• есть ли проблемы с сексуальной жизнью;
• когда появилась боль;
• где она ощущается;
• возникает ли она каждый раз во время секса или только в определённых ситуациях;
• можно ли обсудить эти проблемы с партнёром;
• есть ли какие-то другие, не относящиеся к сексу проблемы;
• присутствует ли зуд или жжение во влагалище [10][11].

При расспросе гинеколог обращает особое внимание на вагинальные проявления (патологические выделения, покраснения), перенесённые половые инфекции, методы контрацепции, гинекологические и соматические заболевания, родовые травмы, операции. Врач выясняет время начала болей, обстоятельства их появления, локализацию, характер и выраженность, а также методы лечения, применяемые ранее.

Во время осмотра гинеколог внимательно обследует область вульвы, выявляет признаки поражения кожи промежности, воспаления, атрофии. Пальпация половых органов позволяет обнаружить очаги боли во влагалище и его преддверии, в матке и придатках.

Если органическая патология отсутствует, или интенсивность боли не соответствует клинической картине, женщину направляют на консультацию к психологу или сексологу [8]. Иногда помощь этих специалистов необходима и половому партнёру, например при психогенной и психосоматической аноргазмии.

Заболеваниями мочеполовой сферы занимаются врачи соответствующего профиля: гинеколог, венеролог или уролог. После диагностики специалист может назначить лекарства — противовоспалительные препараты, местные анестетики, седативные средства, заместительную гормональную терапию. Кроме того, для лечения диспареунии используют методы физиотерапии.

По показаниям может потребоваться хирургическое вмешательство, например коррекция анатомических дефектов, удаление кондилом, миоматозных узлов, вагинопластика.

При необходимости врач подбирает метод контрацепции, рекомендует искусственную смазку и упражнения для расслабления мышц влагалища. Иногда требуется беседа для повышения сексуальной грамотности: рассказ о физиологии полового акта, о наступлении беременности, о защите от половых инфекций.

• Если диспареуния вызвана приёмом лекарственного препарата, то его необходимо заменить на аналог без данного побочного эффекта.
• Для коррекции психогенной диспареунии применяют парную или индивидуальную психотерапию, телесно-ориентированные практики, аутотренинг.

Психотерапия поможет при невротических расстройствах, повысит уверенность в себе, улучшит взаимопонимание в паре и избавит от ожидания боли во время полового акта.

Для приобретения позитивного опыта половых контактов применяют сексуальную терапию. Секс-терапия совмещает психотерапию и задания, которые пара выполняет в интимной обстановке.

Ведением пациентов с психосоматической формой диспареунии занимаются гинеколог вместе с сексологом [7].

При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный. Для профилактики органической формы диспареунии необходимо своевременное лечение гинекологической патологии.

Сохранению сексуальной функции способствует:

1. Родительское воспитание с позитивным отношением к сексуальным аспектам жизни.
2. Гармоничное психосексуальное развитие и личностные особенности.
3. Удовлетворённость партнёрскими отношениями.

При психогенной диспареунии важную роль играет партнёр. Его невротические личностные черты (повышенная тревожность, неуверенность в себе, зависимость), особенно в сочетании с нехваткой позитивного сексуального опытом, ухудшают ситуацию [10].

1. Ромащенко О. В. Оценка сексуального здоровья женщин в системе планирования семьи // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2008. — С. 12-14.
2. Jamieson D. J., Steege J. F. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices // Obst.-Gynec. — 1996. — 87 (1).
3. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — 1992.
4. Здравомыслов В. И., Анисимова З. И., Либих С. С. Функциональная женская сексопатология. — Алма-Ата, 1985.
5. Фёдорова А. И. Дифференцированный патогенетический подход к проблеме диспареунии // Российский семейный врач. — 2005. — №2. — С. 22-27.
6. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука, 1980. — 208 с.
7. Фёдорова А. И. Органическая и психосоматическая диспареуния (сравнительный анализ) // ГОУ ДПО Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия. — УДК 616.69-008.1.
8. Фёдорова А. И., Новиков Е. И. Диспареуния: этиопатогенетический подход к диагностике // Журнал акушерстка и женских болезней. — 2007. — № 2.
9. Свядощ А. М. Женская сексопатология. Изд.: Штиинца. — 1991.
10. Фёдорова А. И. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме: «Диспареуния: патогенез, диагностика, лечение». — Санкт-Петербург, 2007.
11. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология: национальное руководство. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009.

Диспареуния

Диспареуния – ощущения дискомфорта или болезненности в области наружных гениталий и малого таза, возникающие в связи с половым сношением. У женщин может иметь как психологическую, так и органическую основу. Диспареуния приводит к сексуальной неудовлетворенности, снижению полового влечения, избеганию половых контактов, нарушению взаимоотношений с партнером, депрессии. Причины диспареунии устанавливаются в процессе гинекологического осмотра, УЗИ, лабораторных исследований, консультации психотерапевта или сексолога. Лечение может включать терапию основного гинекологического заболевания, психотерапию, выработку оптимальной сексуальной техники.

Диспареуния – неприятные либо болезненные ощущения, возникающие в половых органах до, в течение или сразу после окончания коитуса. Может возникать у лиц обоего пола, однако наиболее часто такое расстройство сексуальной функции регистрируется среди женщин.

Точные данные относительно распространенности диспареунии в женской популяции неизвестны, поскольку многие пациентки, стесняясь своей проблемы, не обращаются с ней к специалистам.

По различным источникам, эпизоды диспареунии периодически испытывают от 15% до 60% женщин (в послеродовом периоде – 45%), однако специализированная гинекологическая помощь требуется значительно меньшему числу пациенток.

Первоначально термин «диспареуния» рассматривался исключительно в рамках сексологии. При этом разные исследователи вкладывали в него различный смысл, трактуя и как неспособность получать оргазм, и как снижение полового влечения, половую холодность, болезненный половой акт.

Причинами диспареунии виделись, главным образом, психические факторы, способствующие возникновению патологических сексуальных реакций.

В настоящее время доказан многосторонний, интегральный характер диспареунии, в связи с чем решением данной проблемы занимаются не только сексологи, но и специалисты в сфере гинекологии и андрологии.

Диспареуния

В зависимости от факторов, обусловливающих диспареунию, выделяют симптоматическую, психогенную и смешанную формы. Симптоматическая (органическая) диспареуния возникает как следствие инфекционно-воспалительных, рубцовых, атрофических, травматических, опухолевых, дисгормональных патологических процессов мочеполовой сферы, но не связана с расстройствами сексуального поведения.

Психогенная диспареуния является самостоятельной сексуальной дисфункцией и может являться отражением бессознательного конфликта, проявлением тревожных расстройств, фобий и половых перверсий.

Среди пациенток встречается психогенная диспареуния двух типов: внутриличностная (I тип) и межличностная (II тип). При сексуальной дисфункции I типа женщины указывают на наличие травмирующих переживаний в прошлом, чувства вины, обмана или же болезненных родовых травм.

У пациенток II типа прослеживаются проблемы во взаимоотношениях с партнером в настоящем времени, следствием чего служит диспареуния.

Смешанная диспареуния объединяет в себе первично развившуюся органическую форму с наслоившимися на нее с психогенными факторами, которые обусловливают восприятие боли и сексуальное поведение женщины.

При возникновении диспареунии с самого начала половой жизни говорят о ее первичной форме, если же патологические симптомы появляются после периода нормальных сексуальных реакций и ощущений, то данное нарушение рассматривается как вторичное. По локализации болезненных ощущений различают поверхностную (в области наружных половых органов и входа во влагалище) и глубокую диспареунию (в области малого таза).

Важная роль в формировании диспареунии принадлежит конституциональным и личностным особенностям, наследственности, состоянию репродуктивного здоровья, формам сексуального поведения, предшествующему половому опыту и т. д.

Органические причины поверхностной диспареунии могут быть связаны с пороками развития влагалища и вульвы, фиброзированной девственной плевой.

Довольно часто при обследовании пациенток с данным расстройством выявляются инфекционные заболевания — вульвиты, кольпиты, вульвовагиниты различной этиологии, бартолинит.

Половое сношение может стать болезненным вследствие постоперационного или постлучевого стеноза преддверия влагалища, послеродовых осложнений, наличия кондиломатозных разрастаний в области промежности и гениталий. У части женщин имеют место указания на вульводинию – болезненные ощущения, не связанные непосредственно с половым актом.

У пациенток в пре- и постменопаузе диспареуния может быть обусловлена дистрофией вульвы, атрофическим кольпитом. Сухость влагалища и дискомфорт при половом сношении наблюдается при синдроме Шегрена.

Этиологическими предпосылками глубокой диспареунии нередко выступают ретрофлексия матки, варикозное расширение вен малого таза, эндометриоз, миома матки, спаечный процесс в малом тазу, ВЗОМТ, интерстициальный цистит, опущение матки.

Кроме органической патологии, причинами болей во время полового акта может становиться неправильно подобранный по размеру презерватив или аллергическая реакция на него (латекс, смазку, красители или ароматические вещества). Диспареунические жалобы также могут быть связаны с использованием других видов контрацепции: ВМС, спермицидных средств, колпачков, диафрагмы, влагалищного кольца.

На возникновение и выраженность симптомов влияет сексуальная техника (сексуальная позиция, темп и ритм фрикций, глубина проникновения), поведение полового партнера (недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение, агрессивность и пр.), отсутствие любви и взаимного доверия в паре.

Определенную роль могут играть боязнь заражения венерическими заболеваниями или наступления нежелательной беременности.

Психологические предпосылке диспареунии обычно лежат в области негативного предыдущего сексуального опыта женщины либо неудовлетворенности настоящими партнерскими отношениями. Эти обстоятельства самым непосредственным образом влияют на качество половой жизни.

Болевые ощущения, возникшие при первом половом акте или в связи с изнасилованием, воспалительными заболеваниями и т. д., могут прочно фиксироваться в памяти, вследствие чего последующие попытки близости также сопровождаются болью.

Иногда диспареуния удерживается по принципу вторичной выгоды, позволяя женщине избегать или существенно ограничивать половую близость с партнером, который ей неприятен.

Диспареунические боли могут возникать в момент сексуального возбуждения, во время введения пениса во влагалище, при движениях полового члена или после завершения полового акта.

Характер болезненных ощущений женщины описывают по-разному: одни как ноющую, другие – жгучую с зудом, третьи – колющую боль. Степень болезненных ощущений также варьируется – от дискомфорта до сильной, нестерпимой боли.

Обычно пациентки точно указывают локализацию боли (поверхностная, глубокая или их сочетание), зависимость своих ощущений от ситуации и сексуальной позы.

Из-за ожидания повторения боли со временем формируется боязнь полового акта, женщина под всяческими предлогами стремится избежать близости с половым партнером. В отличие от вагинизма, при диспареунии спазма мышц входа во влагалище не происходит.

Диспареуния может иметь место как при половой связи с разными партнерами, так и возникать только во время близости с конкретным мужчиной.

У части пациенток диспареуния сочетается с другими сексуальными нарушениями: снижением либидо, нарушением сексуального возбуждения, аноргазмией.

Длительно сохраняющаяся диспареуния создает условия для развития невротических реакций, депрессии, расставания с половым партнером, утраты интереса к сексуальной стороне жизни.

Для диагностики диспареунии требуется проведение гинекологического, психологического и сексологического обследования. Иногда консультация психолога и сексолога необходима и постоянному партнеру пациентки.

При беседе с женщиной выясняют различные аспекты, которые могут пролить свет на этиологию возникшей проблемы (время начала болей, их локализация, характер и интенсивность, обстоятельства появления, предшествующие методы лечения).

Тщательным образом собирают акушерско-гинекологический анамнез, особое внимание обращают на наличие вагинальных симптомов (патологических белей, жжения, зуда), перенесенные половые инфекции и другие заболевания, родовые травмы, операции на брюшной полости, способы контрацепции.

При обследовании пациентки на кресле гинеколог внимательно осматривает область вульвы, визуально определяя признаки воспаления, атрофии, поражения кожи промежности. Бимануальное исследование позволяет обнаружить болезненность в области преддверия влагалища, матки, придатков.

С целью исключения или подтверждения органических причин диспареунии производится забор мазков на флору, половые инфекции, онкоцитологию; выполняется УЗИ органов малого таза.

При отсутствии данных за органическую диспареунию женщину направляют к психотерапевту или сексологу для проведения специализированной диагностики.

При наличии подтвержденных органических причин диспареунии лечение проводится специалистами соответствующего профиля (гинекологами, урологами, венерологами). С учетом выявленных этиологических факторов назначается лекарственная терапия (противовоспалительные, седативные средства, ЗГТ, местные анестетики), гинекологический массаж, физиотерапия.

По показаниям производится хирургическое вмешательство (коррекция анатомических дефектов, вагинопластика, рассечение фиброзированной девственной плевы, удаление кондилом, удаления кисты бартолиниевой железы и пр.). При необходимости подбирается подходящий метод контрацепции. При пролапсе гениталий рекомендуется использование маточного кольца.

В лечении психогенной диспареунии могут использоваться индивидуальная и парная психотерапия, психокоррекция супружеской пары, гипносуггестивная терапия, телесно-ориентированная терапия, аутотренинг, секс-терапия.

Целью психотерапевтического лечения является изменение отношения к половому акту, устранение ожидания боли, гармонизация супружеских отношений. Даются рекомендации по изменению сексуальной техники, подбору лубрикантов, использованию приемов для расслабления мышц влагалища.

Важно помнить, что эффективное устранение психогенной диспареунии возможно лишь при заинтересованном участии обоих партнеров.

Диспареуния – когда боль мешает отношениям, но к кому обращаться за помощью?

Диспареуния является весьма распространенным симптомокомплексом, связанным с половым актом.

Она влияет, главным образом, на половую функцию, являющуюся немаловажной составляющей здоровья и качества жизни в целом.

Этот термин интегрирует в себе расстройства, которые в достаточной степени разнородны по отношению к механизмам формирования. Они встречаются как у мужчин, так и у женщин, однако у последних — несравнимо чаще.

В соответствии с различными научно-литературными источниками среди женщин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся к врачам гинекологам по различным причинам, эти расстройства эпизодического или постоянного характера отмечаются у 15-60%, а в послеродовом периоде — в среднем у 46%.

В то же время, в специализированной медицинской помощи в условиях гинекологического стационара нуждается относительно незначительный процент женщин. Часто бывает достаточным выполнение в домашних условиях определенных рекомендаций гинеколога, сексопатолога или психопатолога. Что такое диспареуния и как лечить это нарушение?

Определение нарушения и его симптомы

Диспареуния представляет собой болезненные ощущения в области половых органов, связанные с половым актом. Она может возникать во время сексуального возбуждения, в начале и во время полового акта, а также непосредственно после его завершения. Женщинами эти ощущения описываются по-разному. Они могут носить характер дискомфорта, ноющей, колющей или жгучей боли, сопровождающейся зудом или без него, вплоть до выраженных, нестерпимых болезненных ощущений.

Локализацию боли в большинстве случаев пациентки характеризуют достаточно точно, как поверхностную (в начале половых путей) или глубокую и нередко отмечают связь с конкретной ситуацией или позой.

Расстройство может проявляться во время половой связи с разными партнерами или исключительно с конкретным мужчиной.

Это состояние у многих женщин обусловливает и другие нарушения сексуального характера, которые можно заключить в термин фригидность — отсутствие полового возбуждения и оргазма, снижение сексуального влечения вплоть до полной утраты интереса к половым контактам.

Длительно сохраняющиеся симптомы диспареунии постепенно становятся причиной невротических расстройств, психологического дистресса, депрессивных состояний.

Они неизбежно приводят к неблагоприятным эмоциональным реакциям, разрушению интимных и межличностных взаимоотношений, к расставанию с партнером или разрушению семьи.

В связи с такими последствиями не могут не возникнуть закономерные вопросы о том, каковы причины и что делать при этом состоянии.

Причины и классификация диспареунии

Существует множество причинных факторов развития симптомокомплекса. В зависимости от локализации боли или ощущений дискомфорта различают две формы патологии:

1. Поверхностную, ощущаемую в области входа во влагалище.
2. Глубокую, характеризующуюся симптоматикой в виде болей и дискомфорта в верхних отделах влагалища, нижних отделах живота (над лоном) или/и в пояснично-крестцовой области.

Самой распространенной причиной поверхностной формы являются инфекционно-воспалительные процессы тканей вульварного кольца (вестибулит, или вульвит), а также вульвовагинит, приводящий к синдрому хронической тазовой боли.

Они могут быть вызваны микоплазменной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, трихомонадной и другими видами инфекций.

Воспалительные процессы сопровождаются отеком, легкой травматичностью и повышенной чувствительностью тканей, в результате чего любое прикосновение к ним вызывает дискомфорт, зуд и болезненность.

Кроме того, причинными факторами могут быть:

• синдром раздражения прямой кишки;
• гормональные расстройства, сопровождающиеся недостаточностью содержания в крови эстрогенов и приводящие к дистофическим изменениям слизистой оболочки влагалища или/и к недостаточной лубрикации (сухости слизистой оболочки);
• дистрофические процессы наружных половых органов в пременопаузальный период и в постменопаузе;
• повышенный (по различным причинам) тонус мышц тазового дна;
• вагинизм, выражающийся в непроизвольном спазме мускулатуры, запирающей вход во влагалище и поднимающей задний проход; обычно он обусловлен состоянием нервной системы, но может быть связан и с воздействием болевых раздражителей;
• папилломатоз наружных половых органов;
• фиброзные изменения девственной плевы и врожденные пороки развития половых органов;
• хирургические вмешательства, травматические повреждения, лучевая терапия в области наружных половых органов, приводящие к образованию спаек, нарушению эластичности тканей входа во влагалище;
• беременность;
• недостаточная стимуляция к совершению полового акта;
• вульводиния, непосредственно не связанная с половым актом, и другие.

Поверхностная диспареуния

На ранних сроках беременности часто связана со страхом женщины по поводу возможности провоцирования самопроизвольного выкидыша, во второй половине гестации — с опасениями женщины спровоцировать преждевременные роды, а также в связи с болезненностью и неприятными ощущениями из-за отека слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов, развивающегося при беременности.

Развитие поверхностной диспареунии после родов, как правило, связанна с разрывом слизистой оболочки нижних отделов влагалища и тканей промежности или рассечением последних по экстренным медицинским показаниям во время родов (эпизиотомия). Появление боли или дискомфорта в начале полового акта в этих случаях обусловлено повреждением нервных окончаний или сужением входа во влагалище в результате формирования рубцов.

• Кроме того, поверхностная локализация болей в послеродовом периоде может быть связана с определенным положением тела во время полового акта и обусловлена ухудшением во время беременности состояния позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, приводящим к ущемлению нервных корешков, исходящих из спинного мозга.
• Глубокая диспареуния
• Состояние может быть обусловлено:

• эндометриозом;
• воспалительными заболеваниями органов малого таза, в том числе и хроническим сальпингоофоритом;
• растяжением при беременности мышц тазового дна и крестцово-маточных связок с последующим формированием их ригидности;
• расширением венозных сосудов малого таза;
• миоматозом матки;
• опущением матки или ее ретрофлексией (отклонение тела матки в сторону позвоночника);
• интерстициальным циститом;
• спаечными процессами в малом тазу, связанными с воспалительными процессами, хирургическими вмешательствами, лучевой терапией;
• такими средствами контрацепции, как внутриматочная спираль, колпачки, диафрагмы, спермициды;
• спецификой сексуальной позиции, грубыми фрикциями и т. д.

Глубокая диспареуния при эндометриозе, по сравнению с остальными причинами таковой, является самой частой. Среди всех женщин с эндометриозом она встречается в 9 раз чаще, чем у всех женщин с этой сексуальной патологией.

Глубокая форма диспареунии в данном случае связана с локализацией эндометриоидных узлов в области задней стенки влагалища, передней стенки прямой кишки, крестцово-маточных связок и дугласова пространства.

Давление на них, а также физическое растяжение утративших свою эластичность околоматочной клетчатки и фиксированных структур малого таза, расположенных позади матки, вызывает неприятные ощущения и боли, нередко выраженные, в момент полового сношения.

В современной Международной классификации болезней в зависимости от причины выделены два варианта рассматриваемого нарушения:

1. Органическая, или симптоматическая диспареуния.
2. Диспареуния неорганического происхождения, или психогенная.

Первая является симптомом патологических состояний органов мочеполовой системы и других органов полости малого таза, а также промежности.

Она развивается в результате воспалительных, атрофических, дисгормональных, рубцовых, травматических и других органических изменений, то есть, вследствие, практически, всех перечисленных выше причин, но не обусловленных расстройством сексуально-поведенческих и нервно-психических функций.

В Международной классификации болезней психогенная диспареуния отнесена в рубрику собственно сексуальных нарушений, явная причина которых в виде органических заболеваний не диагностирована.

При этом варианте патологического состояния его источником могут являться факторы эмоционального происхождения — бессознательный психологический конфликт, тревожные расстройства, в том числе и чувство собственной неполноценности, замкнутость и т. д.

, фобические расстройства, сексуальные перверсии, при которых чувство полового возбуждения и удовлетворения могут быть достигнуты только посредством дополнительных раздражителей или противоестественными методами.

Психогенная диспареуния встречается в виде двух типов сексуальной дисфункции:

• I тип, или внутриличностный, характеризующийся указанием пациента или пациентки на негативный в прошлом сексуальный опыт, изнасилование, перенесенные в прошлом травмирующие переживания, обман, тяжелые роды и родовую травму, чувство собственной вины.
• II тип, или межличностный, связанный, в основном, с проблемами негативного характера во взаимоотношениях с мужем или партнером в настоящее время.

В литературных источниках этот вариант рассматривается, преимущественно, в числе расстройств конверсионного типа в качестве символического телесного симптома, воплощенного в возникновении болей при половом сношении.

Смысл этого телесного проявления состоит в неприятии сексуального партнера или определенных сексуальных взаимоотношений.

При этом болевые проявления характеризуются яркостью, образностью, тесной связью с фактором психической травмы и отсутствием патологических изменений в области половой сферы.

Психосоматическая форма психогенного варианта диспареунии

Разделение рассматриваемой патологии на симптоматический и психогенный варианты, в зависимости от главной причины, ориентирует на соответствующее лечение диспареунии только гинекологом или только сексологом.

В то же время, учитывая современные представления о психосоматике организма, такой подход в значительной степени является механистическим.

Он не учитывает большое число комбинированных форм патологического состояния, в которых тесно переплетены патогенные факторы органической и психогенной природы.

В связи с этим большинство авторов в своих работах в психогенном варианте диспареунии выделяют форму, которая развивается по психосоматическому механизму. В клиническом отношении она во многом сходна с органическим вариантом и очень часто проявляется той же симптоматикой.

Поэтому на практике пациенты проходят длительное, но малоэффективное или вообще безуспешное лечение в женских консультациях, у гинекологов медицинских центров или даже в гинекологических отделениях, в то время как пациент нуждается в совместном консультировании и проведении согласованной с гинекологом и сексологом, а возможно и с психоневрологом, терапии.

Это связано с тем, что ведущее значение в развитии психосоматической формы имеют стрессовые состояния и личностные проблемы, которые вызывают неуверенность в себе, приводят к выраженному душевному разладу и негативным эмоциям.

Характерным для психосоматической диспареунии является наличие не столько конкретного психотравмирующего фактора, сколько:

• общее нарушение окружающей ситуации;
• необычные ощущения от половых органов, интерпретируемые особым образом;
• различные внушенные идеи или страх болезни или беременности;
• затяжной эмоциональный конфликт в виде непринятия соответствующей полу роли в сексуальных отношениях, смутных и немотивированных страхов, недоверия к своему партнеру и т. д.

Стрессы и отрицательные эмоции, которые сопутствуют стрессам, приводят к спастическому состоянию мышц тазового дна, что и является причиной болей при сексуальной близости.

В свою очередь, вследствие спастического мышечного сокращения и болей происходит нарушение микроциркуляции в тканях гениталий. Вначале это состояние носит характер функциональных, обратимых нарушений.

Однако в течение более или менее продолжительного периода формируется долговременная «память», то есть устойчивая патологическая рефлекторная связь.

Длительные нарушения микроциркуляции в тканях гениталий постепенно приводят к необратимым структурным изменениям в виде их дистрофии и снижения эластичности, которые становятся также причиной диспареунии, но уже органической природы. Таким образом, при наличии длительных нарушений психогенной природы возникает формирование порочного психосоматического круга, который и определяет развитие в тканях половых органов изменений органического характера.

«Необъяснимые» случаи заболевания, которые трудно поддаются коррекции стандартными методами, ориентированными на органическую патологию, позволяют предположить о включении в патологический процесс механизмов психосоматического характера.

Основанием для такого вывода являются следующие критерии:

• преобладание жалоб на монотонные и неопределенные распространенные боли, зуд и жжение;
• стойкость и длительность болевых ощущений после полового акта;
• присоединение диспареунии к другим расстройствам сексуальной функции;
• возникновение характерных жалоб на фоне затяжного личностно значимого, хотя и «стертого, эмоционального конфликта;
• изменения в области гениталий, характерные для нарушения микроциркуляторных процессов, застоя крови и дистрофии;
• выраженность болей, не соответствующая степени происходящих в этой области структурным изменениям;
• значительно большее нарушение сексуальной функции, чем этого следует ожидать, исходя из имеющихся структурных изменений в области гениталий;
• наличие в прошлом факторов, которые способствуют органическим трансформациям и развитию психосоматической формы под влиянием стресса. К ним относятся дефицит эмоциональных контактов в детстве, задержка развития в психосексуальном плане, склонность к повышенной тревожности и алекситимия (психологические черты в виде затруднения в определении и описании своих и чужих эмоций), богатый жизненный опыт в смысле болей в области гениталий.

В целях подтверждения наличия психосоматических механизмов, выявленных на основании этих критериев, необходимы проведение консультирования у сексолога и совместное с ним лечение диспареунии.