Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.
В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз.
Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см.
Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о.
, даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.
Узкий таз
Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом.
Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации.
Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.
В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены — росту таза и скелета в длину.
Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.
Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.
https://www.youtube.com/watch?v=Ght9nyhmE3c
В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:
- I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
- II степень – от 8,9 до 7,5 см
- III степень – от 7,4 до 6,5 см
- IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.
Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы.
К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.
Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.
В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.
Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.
Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:
1. Поперечные параметры:
- distantia spinarum (норма – 25-26 см)
- distantia cristarum (норма – 28-29 см)
- distantia trochanterica (норма 30-31 см)
2. Прямой размер — conjugata externa (норма – 20-21 см).
3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ — 11 см горизонтальная — 10-11 см).
4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).
Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату — прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.
Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части.
С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов.
Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.
https://www.youtube.com/watch?v=cmWhNdPbCCw
Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности.
Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов.
Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.
Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод.
Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины.
Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.
Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому).
При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов.
Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.
При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища.
При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки.
Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.
Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.
Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст.
узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах.
Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.
При I-II ст.
анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.
Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.
Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Проблема узкого таза остается одной из наиболее актуальных и в то же время наиболее трудной в акушерстве, несмотря на то, что этот вопрос подвергался известной эволюции.
За последние годы благодаря профилактическому направлению отечественной медицины сократилось число анатомически узких тазов. При этом почти не встречаются узкие тазы с грубой деформацией и резким сужением — плоскорахитические, кифотические. Реже стали встречаться общеравномерносуженные тазы, и степень сужения меньше.
Акцелерация и увеличение отношения роста к массе тела женщин способствовали развитию тазов большей емкости.
Так, по данным современных авторов, основанным на ультразвуковом и рентгенологическом методах, было показано, что средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12 ± 0,8 см, а истинная конъюгата более 13 см встречается лишь у каждой десятой женщины и менее 11 см — у 6,1%.
Вместе с тем отсутствие грубо деформированных тазов, за исключением лишь переломов пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза в детородном возрасте, которые являются результатом тяжелой травмы, полученной при автомобильных катастрофах, все же следует сказать, что проблема узкого таза остается актуальной, так как в процессе акцелерации появились новые формы узких тазов:
- поперечно-суженный;
- ассимиляционный или длинный таз по Кирхофу;
- таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза.
При этом отмечена тенденция к увеличению частоты этих форм узких тазов.
Указанные тазы не имеют грубых анатомических изменений, которые обычно легко обнаруживались бы при наружном и внутреннем исследовании тазомером и другими способами.
Их форма и строение представляют различные варианты тазов плоских, мужского типа, инфантильных, так как это обусловлено быстрым ростом современных женщин, т. е.
быстрым ростом в длину женского скелета: уменьшились поперечные размеры таза, одновременно сформировались узкий, отвесно стоящий крестец, узкая лонная дуга, отвесно стоящие подвздошные кости, так называемый поперечно-суженный таз и др.
Поэтому определение этих форм узкого таза в настоящее время немыслимо без дополнительных объективных методов обследования — применение ультразвуковых методов исследования, рентгено-пельвиметрия и др. Одновременно отмечается увеличение частоты рождения крупных плодов, что привело к увеличению частоты так называемого клинически узкого таза.
Прежде чем перейти к оценке узкого таза, необходимо напомнить нормальный биомеханизм родов. Необходимо учитывать конституцию женщины.
У женщин астенического типа отмечается преобладание роста тела в длину при узком туловище. Костяк узкий и легкий. Позвоночник часто образует кифоз в шейно-грудном отделе, в результате чего тело согнуто вперед.
Угол наклонения таза составляет 44,8, поясничный лордоз — 4,3 см, индекс массы низкий.
У женщин гиперстенического типа преобладают размеры тела в ширину. Костяк широкий и прочный. Отмечается усиленный физиологический поясничный лордоз, в результате чего тело отклонено кзади. Угол наклонения таза — 46,2°, поясничный лордоз — 4,7 см.
При нормостеническом типе конституции беременность и роды протекают нормально.
Необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса. Так, при плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются — одна выше, другая ниже.
Ведение родов при узком тазе
Течение и ведение родов при узком тазе зависит не только и не столько от уменьшения его размеров (исключая III и IV степень абсолютного сужения при истинной конъюгате 7-5 см и менее), сколько от массы плода, точнее его головки, ее конфигурабельности, а также достаточной родовой деятельности.
К этому следует добавить необходимость максимального сохранения плодного пузыря, ибо несвоевременное отхождение вод влечет указанные выше осложнения и значительно ухудшает исход родов как для матери, так и для плода.
Подавляющее большинство родов при I степени сужения общеравномерносуженного и плоского тазов (если исключить сопутствующую возможную патологию) заканчивается самостоятельно рождением живого доношенного плода в 75-85 % и даже в 90 %.
Однако в настоящее время в связи с возросшим числом крупных плодов чаще может проявляться относительное клиническое несоответствие, требующее влагалищного оперативного родоразрешения — наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (желательно выходных).
С целью родоразрешения в ряде стран и до настоящего времени предлагают и применяют тазорасширяющие операции — подкожную симфизиотомию и пубиотомию, которые в нашей стране не применяются.
При выявлении абсолютного несоответствия — родоразрешение кесаревым сечением. При II степени сужения самостоятельные роды возможны, если головка невелика, тогда таз может оказаться функционально достаточным.
В этих случаях особенно не следует допускать перенашивания и развития слабости родовой деятельности.
Ведение родов при общесуженном-плоском тазе — чрезвычайно ответственная задача для врача; течение их обычно тяжелое, самопроизвольные роды возможны примерно в половине случаев.
Врач при наблюдении за беременной должен учитывать указанные выше особенности узких тазов, их функциональные возможности в сопоставлении с массой плода и своевременно госпитализировать в родильный дом.
Для этого следует, наряду с измерением таза и массы плода, использовать также и некоторые другие признаки, характеризующие функциональные возможности, — ультразвуковое обследование, признак Гофмейера-Мюллера при бережном его применении.
Не рекомендуется применять метод Гофмейера-Мюллера, используя подобную функциональную пробу (более безопасную и физиологичную) в родах, предлагая роженице потужиться 2-3 раза обычно при значительном или полном раскрытии маточного зева во время схватки при введенной во влагалище руке врача. Отсутствие какого-либо продвижения головки или, напротив, известное ее опускание говорит о различной функциональной возможности таза.
Второй признак — Вастена-Генкеля, по мнению большинства акушеров, имеет очень большое значение, и с этим следует согласиться. Существенно при этом отметить, что его применение особенно ценно, когда головка фиксирована не менее чем малым сегментом во входе в таз, воды отошли и имеется хорошая родовая деятельность.
Следует считать, что признак Вастена-Генкеля очень показателен и использовать его акушер может повторно в динамике течения родов, начиная от стояния головки малым сегментом до тех пор, пока она не достигнет большого сегмента и не минует этот рубеж, после чего станет довольно ясно преодоление основных сужений таза наибольшими ее размерами. Поскольку этот признак не дает убедительной ориентировки при головке, стоящей над входом в таз или у входа в таз, более целесообразно в этих случаях говорить не о признаке как таковом, а о том, имеется ли нависание головки над лоном или нет. Однако при некоторых неправильных вставлениях головки (высокое прямое стояние стреловидного шва — затылочно-крестцовая позиция — при поперечно-суженном тазе»; передне-теменное склонение — при плоскорахитическом тазе; лицевое предлежание) признак Вастена не дает правильной ориентировки о соотношении между головкой и тазом. Чаще он представляется отрицательным, хотя функциональное равновесие еще не определилось.
Врач-акушер должен помнить, что клиническое течение родов при узком тазе отличается большей длительностью, чем обычно, и оно тем продолжительнее, чем больше степень сужения таза, чем сильнее выявляется клиническое несоответствие между головкой и тазом в процессе родов.
Это объясняется необходимым временем для выработки механизма, свойственного каждой разновидности таза. Необходимым является также наличие достаточной родовой деятельности и конфигурации головки. Трудности формирования головки и механизма родов, длительность этих процессов приводят к утомлению роженицы.
Особенно неблагоприятным в этом отношении является общесуженный плоский таз с продолжительностью родов до 1-2 сут, при этом чаще вырабатывается задне-теменное, менее выгодное для продвижения головки вставление.
При поперечно-суженном тазе и высоком прямом стоянии стреловидного шва, что считается благоприятным для этой формы таза, головка нередко проходит через весь таз в прямом размере.
Следует учитывать, что в настоящее время среди узких тазов наиболее часто встречается поперечно-суженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Напомним, что широкой частью полости малого таза называется тот его отдел, который располагается ниже плоскости входа, точнее за плоскостью входа.
Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность лобкового симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовых позвонков, с боков — серединой дна сочленовных вертлужных впадин.
Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза.
В этой плоскости определяются следующие размеры:
- прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочленения, в норме он равен 13 см;
- поперечный между средними точками вертлужных впадин, он равен 12,5 см;
- косые — от верхнего края большой седалищной вырезки одной стороны до борозды запирательной мышцы противоположной стороны, они равны 13,5 см.
Здесь же следует упомянуть и о понятии плоскость узкой части полости малого таза, что имеет огромное значение для акушерства. К узкой части полости малого таза относится пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода.
Оно имеет следующие ограничивающие его точки: спереди — нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушку крестцовой кости; с боков — концы седалищных остей.
Линия, соединяющая перечисленные выше образования, представляет собой окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза.
Эта плоскость имеет следующие размеры:
- прямой — от верхушки крестца до нижнего края лобкового симфиза, в норме он равен 11,5 см;
- поперечный — линия, соединяющая седалищные ости, этот размер равен 10,5 см.
Когда роженица утомлена, ей необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых.
Мы придерживаемся дозированного сна-отдыха через 14-16 ч пребывания женщины в родах, а у соматически отягощенных рожениц или с поздним токсикозом и раньше, при наличии у них утомления, особенно в ночное и вечернее время.
Продолжительность сна дозируется от 3-4 до 6 ч в зависимости от акушерской ситуации, в частности состояния плодного пузыря и длительности безводного промежутка, а также наличия или отсутствия повышения температуры тела в родах. Целесообразно применение в родах спазмолитиков.
Часто развитие слабости родовой деятельности приводит к необходимости применения родостимуляции, которая считается допустимой лишь при условии полного отсутствия признаков перерастяжения нижнего сегмента матки.
При ведении родов с применением родостимулирующих средств необходимо обращать внимание на фоне родостимуляции на легкие степени несоответствия или при нахождении высоко стоящей пограничной бороздки Шатц-Унтербергера вовремя прекратить введение окситотических средств.
Во II периоде родов применимо наложение бинта Вербова.
С известной осторожностью при слабости родовой деятельности при I степени сужения таза и без окситотических средств может быть вначале применен эстрогено (на эфире) — глюкозо-витамино-кальциевый фон с последующей, по истечении 1/2-1 ч обычной родостимуляции (касторовое масло 30 мл, очистительная клизма, хинин по 0,05 г 4 раза, можно до 6-8 порошков хинина через 15 мин). Особенно строго должно приниматься решение об активации родовой деятельности у повторнородящих и многорожавших женщин, учитывая истончение нижнего сегмента и угрозу его разрыва и лишь при явном отсутствии несоответствия между головкой и тазом матери.
Необходимо проводить профилактику гипоксии плода в родах. Ранее проводимая строго консервативно-выжидательная тактика теперь заменена менее консервативной, во избежание повреждений организма матери, для получения живого и здорового новорожденного ребенка.
Одним из наиболее щадящих методов родоразрвшения является операция кесарева сечения.
Особенно эта операция показана при сочетании анатомически узкого таза с неправильным вставлением головки, а также при тазах, суженных в полости выхода таза (кифотический и воронкообразный), при тазовых предлежаниях плода, особенно крупного и у первородящих старшего возраста, при наличии рубца на матке.
Диагностика узкого таза в современном акушерстве
Рождение ребенка – значимое и волнующее событие в каждой семье. Это самое великое таинство. Подарить праздник рождения здорового ребенка – задача квалифицированных врачей и всего персонала роддома.
Для того чтобы узнать, какие аспекты беременности нуждаются в тщательном контроле и наблюдении, прежде всего надо суметь выявить предпосылки возможных осложнений, чтобы затем их успешно предотвратить.
Это возможно сделать только при наличии современною диагностического оборудования в сочетании с профессионализмом врачей.
Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения и исхода родов, поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию или при поступлении в роддом, помимо других обследований, обязательно проводят традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование).
Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным.
Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз.
Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов. Клинически узкий таз – показание к кесареву сечению в родах.
Диагностика узкого таза в течение длительного времени проводилась на основании данных анамнеза, наружного осмотра, ощупывание костей и определение размеров таза, с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты, влагалищного исследования.
Однако инструментальные исследования последних лет показали, что наружное измерение большого таза полностью не отражает особенностей строения малого таза и позволяет получить только ориентировочные данные о его форме и размерах.
Поэтому необоснованно ставить диагноз анатомически узкого таза только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи.
Определено, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким.
Окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании рентгенологического метода исследования. Измерение по костным ориентирам женского таза в прямой и боковой проекции позволяет вычислить истинные размеры малого таза и предлежащей головки плода.
Рентгенологический метод для определения размеров малого таза впервые применили Вайнер и Adolphe Pinard в 1897 году. Но в силу того, что пучок рентгеновских лучей расходящийся, любое проекционное изображение является увеличенным по двум координатам.
При этом наибольшему увеличению подвергаются участки тела и органы, более отдаленные от кассеты с пленкой.
Для пересчета увеличенных размеров на рентгеновском снимке в истинные размеры с 1901 года использовалась четырехугольная металлическая рама с нанесенными на ней зубцами. В дальнейшем было предложено множество различных методов определения размеров.
Наибольшее распространение получил и применяется в настоящее время технически простой и информативный геометрический метод, в основу которого положена теория подобных равнобедренных треугольников. Однако до 1984 года метод рентгенопельвиметрии в акушерстве применялся крайне редко.
Так как при использовании рентгеновской пленки как регистратора рентгеновского излучения, доза на мать и плод оказывается недопустимо высокой.
Новые возможности применения в акушерстве рентгенопельвиметрии появились в связи с разработкой в Институте ядерной физики Сибирского отделения Академии Наук цифровой сканирующей рентгенографической установки для медицинской диагностики.
Начиная с восьмидесятых годов прошлого столетия, установка успешно эксплуатируется на базе Научного Центра АГиП. За эти годы было обследовано более 12 тысяч женщин.
Цифровая рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.
Параметры съемки для прямого снимка составляют: напряжение от 95 до 110 кВ, сила тока около 60 мА, для бокового – 110 кВ, 70 мА. Эффективная доза при этом не превысит 0,018-0,019 мЗв при размере поля снимка 40х30 см (Протокол №736/09/2009-ТД от 28.09.2009г.
Определение эффективных доз пациента в учреждении ФГУ НЦАГиП), что соответствует требованиям НРБ-99 и во много раз меньше, чем при пленочной методике пельвиметрии.
Такое снижение лучевой нагрузки позволяет значительно расширить показания к обследованию беременных группы высокого риска перинатальной патологии.
- В Научном Центре АГиП на основании многолетнего опыта были сформулированы показания для рентгенопельвиметрии:
- Подозрение на анатомические изменения таза, причиной которых могли послужить: сужение наружных размеров, наличие в анамнезе травматических повреждений таза, врожденный вывих тазобедренных суставов, перенесенные в детстве рахит, полиомиелит.
- Низкий рост пациентки (до 155 см).
- Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода, выразившееся в длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза, высоком ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятном вставлении головки, крупных размерах плода.
- Высокий риск перинатальной патологии:
- осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности, мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);
- беременность, индуцированная медикаментозными препаратами, длительное бесплодие;
- эндокринная патология;
- экстрагенитальная патология;
- первородящие старше 30 лет.
Цифровую рентгенопельвиметрию проводят не ранее, чем за 2 недели до срока родов или в родах.
Для получения полноценного изображения снимка без искажения необходимо, чтобы таз был расположен параллельно приёмнику, а пучок направлен к нему под прямым углом.
В этом случае на теневом изображении не происходит проекционных искажений по вертикали, а большое расстояние от фокуса до приёмника делает незначительными геометрические искажения по горизонтали.
- На полученных рентгеновских снимках, выведенных на экран монитора, врач по костным ориентирам измеряет следующие размеры:
- поперечный размер входа в малый таз;
- поперечный размер широкой части малого таза;
- межостный размер;
- битуберозный размер;
- прямой размер входа в малый таз;
- прямой размер широкой части полости малого таза;
- прямой размер узкой части;
- прямой размер выхода.
На основании полученных значений и сравнения их с общепринятой нормой определяется, является ли данный таз нормальным или суженным.
В современном представлении анатомически узким тазом принято считать такой таз, в котором один или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 15-20 мм и более.
Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза: прямой размер входа – 110 мм, прямой размер широкой части полости – 125 мм, прямой размер выхода – 95 мм, поперечный размер входа и широкой части полости – 125 мм, межостный – 105 мм, битуберозный – 115 мм.
В современных условиях в структуре анатомически узкого таза у беременных и рожениц преобладают так называемые стертые формы, к которым относятся сужения до 10 мм одного или более размеров малого таза. Доля таких форм таза составляет 60 %.
- Проводимые исследования позволили выделить 4 основные группы анатомически узких тазов:
- — тазы с уменьшением поперечных размеров (поперечносуженные). Частота их составляет 61,7%;
- — тазы с уменьшением прямых размеров (плоские) – 19,2 %;
- — тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров (общесуженные) – 18,8%;
- — прочие формы (кососмещенные и другие) составляют – 0,3 %.
По данным различных авторов, перинатальная смертность при узком тазе составляет от 9 до 27 промилле, частота родовых травм от 10 до 16 промилле, тяжелая гипоксия плода – от 6 до 13 промилле.
Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности является то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз только в конце 1 или в начале 2 периода родов, то есть, диагностика чаще всего оказывается запоздалой.
Учитывая вышесказанное, остается актуальным вопрос дородовой диагностики клинически узкого таза.
Раиса Ивановна Калганова предложила в 1965 году различать 3 степени клинического несоответствия таза и головки плода, которые характеризуются следующими признаками: первая степень – относительное несоответствие; вторая степень – значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода; третья степень – резкое или абсолютное несоответствие. Тактика ведения родов определялась по степени несоответствия. При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути. При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
Современное развитие компьютерных технологий позволило разработать программу, при помощи которой возможно виртуальное проведение родов и оценка пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода в классических плоскостях: входа, широкой части, узкой части и выхода малого таза. Причем, для большей точности, головка плода измеряется посредством ультразвукового исследования. Данная программа виртуальных родов применяется в течение 2-х десятилетий в Научном Центре АГиП, постепенно совершенствуясь по мере развития компьютерных технологий.
Программа дает возможность виртуально провести роды плодом при наиболее часто встречающемся биомеханизме родов. Моделируются пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода по 4 классическим плоскостям малого таза.
Данная модель учитывает следующие элементы биомеханизма родов: сгибание головки, внутренний поворот, конфигурация головки плода.
Необходимо отметить, что дальнейшее совершенствование этой программы не имеет пределов, поскольку биомеханизм родов при невиртуальном родовом акте может быть различен.
Таким образом, предоставляется возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах.
Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (это состояние фетоплацентарной системы, обвитие пуповины вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и другое.
) данные моделирования родов используются клиницистами Научного Центра АГиП как консультативные.
Метод лучевой диагностики УЗИ привлекает безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности.
УЗИ в акушерстве применяют для диагностики беременности, установления ее срока, определения положения и предлежания плода, локализации плаценты, пороков развития плода, аномалий развития матки, определения предполагаемой массы плода, обвития пуповиной, количества околоплодных вод.
УЗИ позволяет определить размеры головки плода (лобно-затылочный и бипариетальный). Зная размеры головки и тела плода, можно сделать заключение о его предполагаемой массе. На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, а также данных рентгенопельвиметрии можно оценить отношение размеров головки плода и таза матери.
Однако широкого распространения УЗ-пельвиметрия не получила, так как с её помощью нельзя определить все размеры малого таза. Следовательно, несмотря на информативность, безопасность и низкую стоимость исследования, УЗ-пельвиметрия не может заменить другие методы лучевой диагностики.
В настоящее время в Научном Центре АГиП разработан метод пельвиметрии на базе магнитно-резонансной томографии. При использовании МРТ обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Stark D.D., et al., 1985; Мс Carthy S.
, 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике, поэтому распространение магнитно-резонансной пельвиметрии ограничено. Связано это с высокой стоимостью данного оборудования, возникающими значительными эксплуатационными затратами.
В итоге – высокая стоимость проводимого исследования. Нельзя забывать и про возникновение клаустрофобии при длительном нахождении в приборе, а также невозможности длительного нахождения на спине у некоторых беременных. И главное неудобство – дыхание пациентки и движение плода. Это приводит к возникновению так называемых артефактов движения.
Все это отсутствует при цифровой рентгеновской пельвиметрии.
Многолетние исследования, проводимые в Научном Центре АГиП с привлечением цифровой рентгеновской пельвиметрии, позволили сформулировать ряд положений. Они явились основой информационного письма Министерства здравоохранения «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом».
С 2002 года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо МЗ РФ 26.11.2002 №2510/11869-02-32). В Научном Центре АГиП данный метод давно стал рутинным.
Учитывая широкий спектр показаний к исследованию и высокую концентрацию тяжелой патологии беременности со всей территории стран СНГ, данное исследование проводится большому числу рожениц для поиска наиболее рационального для данной пациентки пути родоразрешения.
Доступ к достижениям медицины и новым технологиям, помогут спасти жизни беременным женщинам из группы высокого риска перинатальной патологии и снизить родовой травматизм матери и плода.
Литература:
Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенпельвиометрия. Акушерство и гинекология, 1998, №2, с.46-52. №4. С.67-73.
Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г., Денисов П.И. Цифровая рентгенпельвиометрия. Вестник акушера-гинеколога, 1997, №1, с. 10-12.
Узкий таз в современном акушерстве: монография / Р. И. Калганова. — М.: Медицина, 1965. — 180 с.
Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. Акуш. и гин., 1991. – ХХ с.
Руднева Т.В., Украинцев Ю.Г., Борисенко А.П. Цифровая рентгенодиагностика в перинатальной медицине. Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума МАТЬ и ДИТЯ 29 сент 2 окт 2009 Москва.
Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique? //Clin. Radiol. – 1997
Узкий таз у беременной: стоит ли переживать?
Услышав от врача диагноз «узкий таз», будущая мама начинает переживать и постоянно думать о том, как же будут проходить роды.
А связано это с тем, что отклонения в строении костей таза могут стать непреодолимым препятствием к естественному рождению малыша.
Какие же «подводные камни» могут ожидать беременную женщину с таким диагнозом? Чем опасны несоответствия размеров костного основания родового канала нормальным? Об этом и многом другом и пойдет речь в нашей статье.
Узкий таз в акушерстве
Во время родов изгнание плода из матки происходит через сплошное костное кольцо — так называемый малый таз, в норме размеры которого дают возможность ребенку беспрепятственно пройти по родовому каналу.
Но бывает так, что размеры таза находятся в диспропорции с головкой плода, что создает существенные затруднения для физиологического вхождения ребенка в костное основание родового канала и дальнейшего появления его на свет.
Специалисты выделяют два понятия узкого таза: анатомически и клинически (или функционально) узкий таз, встречающиеся соответственно в 6,7% и 9,8% случаев всех родов. В первом случае проблема может быть диагностирована задолго до появления малыша на свет, а во втором — только после развития родовой деятельности.
Анатомически узкий таз отличают уменьшенные не менее чем на 1,5 см в сравнении с нормой размеры (один, все или несколько), связанные и не связанные с деформацией костей таза.
Анатомически узкий таз может быть представлен в следующих основных формах:
- плоский (встречается в 19% случаев) — характеризуется уменьшением прямых размеров широкой части полости таза при нормальных значениях других размеров
- поперечносуженный (встречается более чем в 60% случаев) — это таз с уменьшенными поперечными размерами и нормальными значениями прямых размеров
- равномерносуженный (около 19% случаев) — все размеры таза уменьшены
- прочие (в том числе кососуженные)
- «стертые» — это сужение 1-3 размеров полости малого таза менее чем на 1 см, представляющее риск травматизма плода в процессе родов
Однако этот вид узкого таза может быть функционально полноценным, если головка плода легко меняет свою конфигурацию при нормальном течении родовой деятельности, благодаря чему несоответствия размеров таза и головки при прохождении через родовые пути не возникает.
Клинически узкий таз представляет собой затруднение течения данных родов, при котором даже при нормальных размерах таза матери может наблюдаться несоответствие между его размерами и головкой плода из-за ее величины, слабой конфигурации или неправильного вставления. Его подтверждением становится отсутствие продвижения головки по родовым путям при полном открытии шейки матки. Функционально узкий таз при анатомически узком тазе встречается в 25-30% всех родов, а при нормальном размере таза — менее чем в 1% случаев.
Причины и признаки изменений размеров таза
К факторам риска формирования анатомических изменений таза относят множество самых разных неблагоприятных условий, оказывающих влияние на организм женщины в течение ее жизни:
- нейроэндокринные изменения
- нарушения репродуктивной функции
- позднее становление менструальной функции
- тяжелые физические нагрузки в подростковом возрасте
- ускоренное физическое развитие
- частые инфекционные заболевания
- несбалансированное питание
- рахит
- туберкулез костей
- детский церебральный паралич
- выраженная деформация позвоночника (сколиоз, кифоз и др.)
- травмы и переломы костей таза
- вывихи тазобедренного сустава
Врач может заподозрить анатомические изменения размеров таза у будущей мамы по следующим признакам:
- низкий рост женщины (менее 1,6 м)
- нарушения походки, выраженное искривление позвоночника, конечностей, хромота при нормальном росте
- короткие пальцы на стопах и руках, а также размер обуви менее 36 (или 23)
- выраженные нарушения менструального цикла
- осложнения, имевшие место при предыдущих родах
- наличие других неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на женский таз (к примеру, травмы)
Диагностика узкого таза
Признаки анатомического сужения таза, как правило, проявляются внешне только при выраженных его изменениях. Поэтому чтобы выявить возможные нарушения, врачи тщательно изучают анамнез пациентки, а затем проводят наружный осмотр в положении стоя. При этом оценивается рост, масса тела женщины, изменения скелета, походка.
Кроме того, оценивается стояние головки плода и для косвенной оценки внутренних размеров таза применяется метод пельвиметрии (определение наружных размеров таза беременной с помощью влагалищного исследования, сантиметровой ленты, ультразвука или специального прибора тазомера с последующим пересчетом измерений).
Вне беременности могут также использоваться методы рентгенопельвиметрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Особенности беременности и родов
Анатомически узкий таз может неблагоприятно сказаться на течении беременности только на поздних сроках. Это связано с тем, что головка плода не может опуститься в малый таз, ввиду чего растущая матка поднимается к диафрагме и затрудняет дыхание.
Кроме того, такое положение плода также способствует неправильному его расположению внутри матки (косому, поперечному, тазовому), может стать причиной преждевременного отхождения околоплодных вод, восходящего инфицирования половых путей и матки, выпадения пуповины и конечностей плода во влагалище, слабости родовой деятельности, сдавливания и отека органов малого таза женщины, а затем развития гипоксии и асфиксии малыша.
Роды при анатомически узком тазе могут протекать нормально, быть затяжными с благополучным рождением ребенка и тяжелыми, сопряженными с развитием ряда серьезных осложнений для матери и плода. Поэтому при подозрении на анатомически узкий таз женщин на сроке 38-39 недель беременности направляют на госпитализацию в родильный дом для уточнения диагноза и определения тактики ведения родов.
Вид родоразрешения выбирают в зависимости от степени сужения таза:
- I степень при отсутствии сопутствующих патологий является показанием для естественного ведения родов. Однако в сочетании с крупными размерами плода, его неправильным положением и другими проблемами проводят кесарево сечение.
- II степень чаще всего сопровождается проведением операции кесарева сечения. Однако при родах недоношенного малыша возможно естественное родоразрешение.
- при III и IV степени сужения таза, а также при грубых деформациях тазовых костей, роды проводятся только оперативным путем.
Естественные роды ведутся под пристальным наблюдением за сокращениями матки и состоянием плода при помощи кардиотокографа, а для профилактики осложнений могут применяться препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, обезболивающие, спазмолитики, глюкоза и витамины. Для облегчения прохождения головки через половые пути довольно часто также используют хирургическое рассечение промежности (эпизиотомия). При правильном выборе родоразрешения и тактики ведения родов при анатомически узком тазе риск для матери и плода минимален.