Послеродовой сепсис: симптомы грозного осложнения, принципы терапии и прогноз

Послеродовой сепсис: симптомы грозного осложнения, принципы терапии и прогноз

Автор статьи: Скоркина Ирина Константиновна, Врач-хирург, колопроктолог, член Европейского общества хирургов

Инфекционное заболевание сепсис является очень опасным для человека. В прошлом оно заканчивалось летальным исходом в 80% случаев. Сегодня благодаря достижениям современной медицины этот показатель уменьшился, но продолжает оставаться достаточно высоким и составляет 30-40%.

Что представляет собой сепсис

Что такое сепсис простыми словами? Сепсис («гниение» в переводе с греч.) – это общее инфекционное заражение организма, распространение инфекции при котором происходит кровотоком. Заболевание поражает не отдельный орган, а весь организм.

Часто сепсис становится продолжением развития различных местных воспалений, например, фурункула, флегмоны, абсцесса, менингита, вызываемого менингококковой инфекцией, которая также может привести к развитию менингококкового сепсиса.

Пациенты, больные сепсисом, как правило, имеют иммунитет, ослабленный первичным воспалительным процессом. Именно на фоне сниженных защитных функций организма повышается риск развития сепсиса, как вторичного воспалительного процесса.

Классификация

Классификация сепсиса проводится по нескольким критериям:

По темпам развития:

  • молниеносный – стремительное развитие с возможностью летального исхода в течение 1-2 суток;
  • острый – продолжительность развития до 4 недель;
  • подострый – продолжительность развития инфекции сепсиса 3-4 месяца;
  • рецидивирующий – характерно чередование обострений и затуханий заболевания, продолжительность до полугода;
  • хронический – продолжительность более года.

Формы сепсиса у взрослых вторичного типа по зоне локализации первичного очага:

  • тонзиллогенный – развивается на фоне ангин, которые были вызваны стафилококками и стрептококками;
  • акушерско-гинекологический – риск развития на фоне осложнений после аборта или родов;
  • хирургический сепсис – занесение инфекции в кровь из послеоперационной раны;
  • плевро-легочный – первичным очагом являются гнойные заболевания легких;
  • уросепсис – очагами становятся органы мочеиспускательной системы;
  • одонтогенный – связан с заболеваниями, развивающимися в зубочелюстной системе;
  • кожный – гнойные заболевания кожи, а также глубокие повреждения кожных покровов (ожоги, инфицированные раны и т.д.);
  • отогенный – развивается на фоне заболеваний уха (гнойный средний отит, например);
  • риногенный – развивается на фоне распространения инфекций в организме из носовой полости;
  • перитонеальный – локализация первичных очагов в органах брюшной полости.

Отдельно следует выделить неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у новорожденных первых 28 дней жизни. Источником становится образование гнойного процесса в тканях и сосудах пуповины.

Симптомы и признаки сепсиса

Признаки и симптомы сепсиса у взрослых могут быть достаточно обширными и разнообразными. К общим признакам сепсиса относятся:

  • повышенная температура тела;
  • появление сильного озноба;
  • образование местных гнойников;
  • обильное потоотделение;
  • бледность кожи и усталый, отрешенный вид;
  • психоэмоциональные изменения – состояние эйфории или наоборот полная апатия и пассивность;
  • гиперемированность лица.

При сепсисе можно наблюдать петехиальные кровоизлияния, которые образовываются на поверхности голеней и предплечий и имеют вид пятен или полос.

По симптомам сепсиса специалисты различают следующие формы:

  • синдром системной воспалительной реакции;
  • сепсис;
  • тяжелый сепсис;
  • септический шок.

Причины развития сепсиса

Главное условие развития гнойного сепсиса – попадание в организм пациента возбудителей инфекции (вирусов, грибков, бактерий).

Иммунная система начинает активную борьбу с возбудителями, следствием чего и становится воспалительный процесс в организме – происходит массовое инфицирование гнилостными продуктами, образовавшимися в результате разрушения патогенных микроорганизмов.

Ослабление иммунной системы приводит к тому, что она не справляется с задачей своевременной локализации патогенных организмов. Они попадают в кровотоки, в результате чего сепсис в крови разносится по всему организму, поражая все органы и системы.

Причины развития сепсиса кроются в создании в организме пациента ряда благоприятных условий:

  • появление первичного источника инфекции;
  • распространение патогенных возбудителей с потоками крови по всему организму;
  • формирование вторичных очагов, которые также становятся источниками распространения инфекции по всему организму;
  • развитие воспалительного процесса, как ответ иммунной системы на проникновении инфекции;
  • ослабление иммунной системы и, как следствие, её неспособность локализовать инфекцию.

Факторы риска

Дополнительно факторами, которые увеличивают риск развития сепсиса, являются:

  • расстройства и нарушения функционирования иммунной системы;
  • неправильный подбор при лечении инфекций антибактериальных препаратов;
  • несоблюдение правил асептики и антисептики при проведении оперативных вмешательств и при обработке гнойных ран.

Осложнения

Осложнения сепсиса могут быть очень серьезными.

  • Септический шок – происходит нарушение функционирования всех органов и систем, нарушается кровоток и обмен веществ. Особая группа риска среди пациентов – люди с ослабленным иммунитетом и пожилые лица. Статистика летального исхода при данном осложнении достигает 50%.
  • Тромбофлебит – происходит воспаление венозных стенок, которое сопровождается образованием тромбов. Пациент может испытывать при этом болевые ощущения в зонах поражения вен, на кожных покровах отмечается покраснение и появляется отек конечностей.
  • Тромбоэмболия легочной артерии – в большинстве случаев развивается в качестве осложнения на фоне тромбофлебита. Происходит отрыв части тромба и попадание его по токам к крови сначала в сердце, а далее в легочные сосуды. Достигнув мелкого сосуда, тромб способен перекрыть его. Симптоматика может выражаться одышкой, посинением кончиков пальцев, губ и носа, появлением сильной боли в грудной клетке и за грудиной, снижением артериального давления, потерей сознания, обмороками и даже впадением в кому.
  • Тромбоэмболия сосудов головного мозга – также одно из осложнений тромбофлебита, при котором часть тромба попадает в головной мозг. Для данного осложнения характерен отрыв тромба в ночное время. Тромбоэмболия данного типа сопровождается состоянием оглушенности и нарушением сознания у пациента, отмечается нарушение движений и чувствительности рефлексов, потеря ориентации во времени и пространстве. Симптоматика в некоторой степени напоминает менингит.
  • Кровотечения – результатом поражения сосудов в различных органах могут открываться очаги кровотечения. У пациента появляется характерная бледность, слабость.
  • Снижение массы тела – по статистике каждый пациент, страдающий этим заболеванием, теряет около 20% массы своего тела.

Когда следует обратиться к врачу

При появлении любых признаков или симптомов сепсиса рекомендуется обратиться к специалистам для консультации. В зависимости от формы и клиники сепсиса заболевание может лечиться в интенсивной терапии, инфекционном или терапевтическом стационаре, отделении реанимации. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы вы найдете всех необходимых врачей.

Диагностика сепсиса

Диагностика сепсиса проводится с использованием целого ряда клинических и лабораторных методов исследования. Специалист назначает анализы при сепсисе и аппаратные исследования:

  • общий анализ крови для определения общей картины по течению воспалительного процесса;
  • посев крови (может выполняться многократно) позволяет учесть для лечения сепсиса жизненный цикл патогенных возбудителей;
  • бакпосев из гнойного очага;
  • выделение ДНК патогенного возбудителя методом ПРЦ;
  • аппаратные исследования с целью выявления первичных очагов воспаления – УЗИ, рентген, МРТ, компьютерная томография и др.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса назначается в соответствии с установленным диагнозом и распространяется на первичный источник инфицирования. Важным фактором для выбора интенсивных методов терапии является присутствие риска летального исхода.

Основные методы лечения:

  • внутривенное введение максимально возможных доз антибиотиков (учитывается чувствительность и индивидуальные особенности организма пациента);
  • интенсивная терапия, направленная против токсикоза;
  • стимулирование иммунной системы пациента, восстановление её функций.

Ключевым является устранение инфекции из первичных очагов. Антибиотики могут дополняться гормональной терапией. В некоторых случаях может требоваться вливания плазмы крови, глюкозы и глобулина.

Для пациента создаются условия изоляции и покоя. В качестве дополнительной терапии назначается специальная диета. В критических случаях питание пациента осуществляется внутривенно.

При наличии вторичных гнойных очагов для лечения сепсиса применяется хирургическое вмешательство – удаление гноя и промывание очагов специальными растворами, вскрытие абсцессов, хирургическое иссечение пораженных тканей вместе с прилегающими здоровыми.

Профилактика сепсиса

Главным методом профилактики сепсиса – является своевременное и правильное лечение инфекций, ставших причиной развития первичных очагов.

Второй важный момент – строгое соблюдение асептических и антисептических правил проведения любых медицинских операций.

Использование антибактериальных средств должно быть грамотным. Вирусы, грибы и микробы имеют свойство приспосабливаться. Неоправданное применение сильных антибиотиков ведет к тому, что инфекции адаптируются, становятся умней и бороться с ними становится сложней. Самолечение следует исключить принципиально. Лучшее решение – обращение к специалисту.

Как записаться к специалисту

Для записи на прием в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) доступны следующие способы:

  • онлайн-форма на сайте – заполните форму в любое удобное время, и мы сами свяжемся с вами;
  • телефонный номер: +7 (495)995-00-33.
Читайте также:  Прокладки Белла (bella) ежедневные: виды прокладок (отзывы)

Все исследования проводятся на современном оборудовании, в максимально сжатые сроки. При назначении лечения врачи всегда применяют индивидуальный подход, позволяющий победить болезнь максимально щадящим способом для организма. Помните, что чем раньше вы обратитесь к врачу, тем более простым и коротким будет лечение.

На сайте клинике можно ознакомиться с информацией о стоимости предоставляемых услуг. Звоните, если у вас остались какие-то вопросы, мы поможем вам!

Европейская клиника

федеральная сеть клиник экспертной онкологии

Федеральная сеть клиник экспертной онкологии, работающих под брендом «Европейская клиника», — российская сеть частных специализированных онкологических центров, предоставляющих полный спектр диагностики и лечения рака по современным мировым стандартам.

Наша история началась с открытием в центре Москвы одного из первых в Российской Федерации частных специализированных онкологических центров. Концепция клиники неизменна и по сей день — это лучшие мировые практики, врачи экспертного уровня, современное оборудование, новейшие лекарственные препараты, инновационные методики, высокий уровень комфорта, сервиса и заботы о каждом пациенте.

Послеродовой сепсис: симптомы грозного осложнения, принципы терапии и прогнозпервичных пациентов ежегодно

Ежегодно более 5500 первичных пациентов выбирает Европейскую клинику для диагностики и лечения злокачественных опухолей. География наших пациентов обширна — мы принимаем больных со всей России, из стран ближнего и дальнего зарубежья.

Многие пациенты обращаются в Европейскую клинику по рекомендации тех, кто уже получил здесь оперативную и квалифицированную онкологическую помощь на уровне ведущих зарубежных медицинских центров и смог оценить тот персонифицированный подход, которым славится Европейская клиника.

За эти годы мы накопили богатый опыт и экспертизу в высокоточной диагностике и эффективном лечении онкологических заболеваний даже у самых тяжёлых пациентов с поздними стадиями рака. Для терапии таких пациентов в Европейской клинике применяется комплексный подход, позволяющий подобрать тактику лечения в сложных случаях.

9 причин обратитьсяв Европейскую клинику:

  1. Мировые стандарты диагностики и лечения
  2. Инновационные методики и новейшие препараты
  3. Международные протоколы и система контроля качества
  4. Персонифицированная медицина и комплексный подход
  5. Высокий уровень комфорта, сервиса и заботы о каждом пациенте
  6. Второе врачебное мнение и консилиумы ведущих российских и зарубежных докторов
  7. Полный спектр и преемственность онкологической помощи
  8. Немедленное начало лечения
  9. Помощь даже в самых сложных случаях

Европейская клиника – это комфорт и сервис международного уровня. Наши клиники отличает:

  • уютная небольничная атмосфера заботы и доверия, возможности для реабилитации и проведения досуга
  • внимательный персонал, обученный высоким стандартам сервиса и ухода за пациентами
  • специальное оборудование для ухода за маломобильными и тяжёлобольными пациентами
  • комфортабельные палаты, оснащённые спутниковым телевидением и фирменными предметами личной гигиены, меню подушек
  • высокоскоростной доступ в интернет на всей территории каждой клиники, планшеты для общения с близкими по видеосвязи
  • разнообразное вкусное лечебное питание с учётом специфической диеты пациентов и возможностью выбора блюд
  • персональная курация и консьерж-сервис, решение всех вопросов коммуникационного и организационного характера
  • В Европейской клинике врачи и пациенты —это союзники и партнёры. Для успеха лечения
  • очень важно объединиться в борьбе против болезни.
  • Мы подробно объясняем пациентам и их родным,как правильно вести себя при имеющемсязаболевании, разъясняем план и тактикулечения, согласуем любые назначения
  • и действуем исключительно в интересах пациента.
  • Европейская клиника – врачи,которым можно доверять!

Послеродовый сепсис. Клинические рекомендации

  • Сепсис;
  • Органно-системные повреждения;
  • Провоспалительные медиаторы;
  • Первичный очаг;
  • Макрофаг;
  • Эндогенные субстанции;
  • Полиорганная дисфункция.
  • АД — артериальное давление;
  • в/в — внутривенно;
  • в/м – внутримышечно;
  • ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ — жизненная емкость легких;

ИЛ — интерлейкин;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

  1. КФ — клубочковая фильтрация;
  2. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
  3. МРТ — магнитно-резонансная томография;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

  • п/к — подкожно;
  • ПОН — полиорганная недостаточность;
  • РАН – Российская академия наук;
  • РФ – Российская Федерация;
  • САД — среднее артериальное давление;
  • СРВ — С-реактивный белок;
  • ССВО — синдром системного воспалительного ответа;
  • УЗИ — ультразвуковое исследование;

ФНО-? – фактор некроза опухоли ?;

  1. ЧД — частота дыхания;
  2. ЧСС — частота сердечных сокращений;
  3. ЭКГ — электрокардиография;
  4. MRS A — methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
  5. PCT — прокальцитониновый тест;
  6. RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
  7. WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Септический шок – тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Эта патология наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции. Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

1.2 Этиология и патогенез

Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям. Его могут вызывать большинство патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.

), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный смешанной бактериально-вирусной инфекцией [1, 2, 3, 4].

Среди популяции различных видов стафилококка как основных возбудителей сепсиса, неуклонно увеличиваются метициллинорезистентные штаммы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae [2, 4, 5].

С современных позиций, развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций.

Если регулирующие системы неспособны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску ДВС-синдрома, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

При сепсисе наблюдают глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия) [4, 5].

Бактериемия – присутствие инфекта в системном кровотоке – одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторы риска бактериемии: нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры.

Чаще всего обнаруживают Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

Регистрация бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса, аргументации тяжести течения патологического процесса, для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и оценки ее эффективности [6, 7].

1.3 Эпидемиология

Среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. Чаще всего послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса [3, 7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

O85 – Послеродовый сепсис.

1.5 Классификация

Классификация акушерского сепсиса многообразна.

По характеру и длительности клинического течения выделяют:

  • молниеносный (1-3 дня): тяжелое бурное течение, резко выраженная интоксикация, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
  • острый сепсис (до 6 недель);
  • подострый или затяжной (более 6 недель);
  • хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе есть указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта.

Также выделяют классификации в зависимости от локализации первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя (бактерии, вирусы и т.д.).

Читайте также:  Выделения после вакуум аспирации (аборта): коричневые выделения после вакуумного прерывания беременности

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация ССВО

ССВО
  • Диагноз ССВО устанавливается при наличии 2 и более следующих клинических признаков:
  • температура > 38оСили < 36оС
  • ЧСС >90 уд/мин
  • ЧД > 20/мин или P co2 12х109 /л или лейкопения < 4х109/л > 10 % юных форм лейкоцитов
Сепсис Состояние, при котором наблюдается не менее 2 признаков ССВО при наличии инфекционного очага, подтверждённого выделением возбудителя из крови
Тяжёлый сепсис Сепсис, сопровождающийся появлением полиорганной недостаточности, перфузионными нарушениями и развитием артериальной гипотензии, корригирующихся при применении методов интенсивной терапии
Септический шок Тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется выявлять зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции [6, 45, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Осложнения в послеродовом периоде. Сепсис

9439

Сепсис — тяжелое неспецифическое инфекционное заболевание, обусловленное проникновением из очага инфекции в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов с последующим образованием метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Характерная особенность сепсиса — развитие органно-системных повреждений.

Сепсис является наиболее тяжелой формой послеродовой инфекции.

Среди всех форм гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве частота сепсиса в последние годы составляет 0,2—0,3%.

У большинства больных он возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при мастите (3%), остром гнойном пиелонефрите (3%), при постинъекционных абсцессах (3%).

Знание локализации первичного очага инфекции имеет большое значение, т.к. без активного воздействия на него трудно рассчитывать на благоприятный исход заболевания.

  • Классификация акушерского сепсиса весьма многообразна и формируется по некоторым основным признакам:
  • ■ по характеру и длительности клинического течения:
  • — молниеносный (1—3 дня) сепсис характеризуется тяжелым бурным течением, резко выраженной интоксикацией, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
  • — острый сепсис (до 6 недель);
  • — подострый или затяжной (более 6 недель) сепсис;
  • — хронический сепсис характеризуется поздним началом, отсутствием явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе имеется указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта;
  • ■ по локализации — в зависимости от первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция);
  • ■ по характеру возбудителя.

В структуре акушерского сепсиса различают сепсис после родов и сепсис после аборта. Первичным очагом при послеродовом и послеабортном сепсисе является преимущественно матка (при наличии эндометрита). Сепсис после аборта чаще является следствием внебольничных криминальных абортов, а также искусственного прерывания беременности в поздние сроки.

Чаще всего послеродовой сепсис развивается на фоне эндометрита (90%), значительно реже — при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса.

Развитию локальной, а затем и генерализованной инфекции способствуют хронические или острые экстрагенитальные воспалительные заболевания во время беременности и в родах, инфицирование во время процесса родового акта (пролонгированные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, оперативные вмешательства, задержка частей последа в матке и др.).

Акушерский сепсис относится к полиэтиологическим заболеваниям: его возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Локализация первичного очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей.

Основными возбудителями являются энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus аureus, S. еpidermidis, Enterococcus spp., Staphylococcus А и В spp.), а также неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и др.).

Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный бактериально-вирусной инфекцией.

С современных позиций развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций.

Если регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), развитию моно- и полиорганной дисфункции. При сепсисе отмечаются глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия). Тяжелые дистрофические изменения приводят к системной полиорганной недостаточности (ПОН), что характерно для поздних, необратимых стадий сепсиса.

Акушерский сепсис проявляется септицемией и септикопиемией.

Септицемия — острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией.

Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела (до 40—41о С), повторными ознобами, быстро нарастающей интоксикацией, изменениями ЦНС (вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий), выраженной тахикардией, тахипноэ, изменением окраски кожных покровов; характерно наличие гипотонии, олигурии, протеинурии.

Центральное венозное давление повышено, на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Гемограмма характеризуется высоким лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией, анемией. Отмечаются изменения метаболизма: гипонатриемия, гипо- и диспротеинемия.

Септикопиемия характеризуется образованием метастатических очагов гнойной инфекции, тяжелыми проявлениями интоксикации, повторными ухудшениями состояния, сменяющимися короткими ремиссиями. В основе септикопиемии лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. Чаще всего септикопиемия начинается на 6—9-й день после родов.

Она характеризуется высокой температурой тела, ознобами, проливными потами. Состояние тяжелое; отмечаются адинамия, заторможенность или возбужденное состояние, бледность кожных покровов, акроцианоз, выраженная тахикардия, тахипноэ, гипотония.

Наряду с тяжелыми проявлениями общей интоксикации имеется синдром ПОН и полисистемной недостаточности: дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления), нарушения функции дыхания, сердечной деятельности, почечная и печеночная недостаточность, нарушения функции ЦНС, а также симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов.

В крови определяются лейкоцитоз, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое повышение СОЭ. Наряду с органными поражениями у больных с септикопиемией нарушается функциональное состояние многих систем: снижение функции коркового вещества надпочечников, нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового, азотистого обменов; появление ДВС-синдрома.

Возникновение вторичных очагов инфекции сопровождается усилением лихорадки, интоксикации. Наиболее часто вторичные гнойники образуются в легких, почках, печени, мозговых оболочках, мозге.

Диагноз сепсиса основывается на выявлении первичного очага инфекции и синдрома ПОН. Определение тяжести этого синдрома основано на оценке количества пораженных органов и степени их функциональных нарушений. Обычно выделяют сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную, печеночную, надпочечниковую недостаточность, ДВС-синдром. 

  1. ■ при септикопиемии — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического поражения;
  2. ■ для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС-синдрома.
  3. ■ микробиологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и других инфекционных очагов с количественной оценкой микробной обсемененности;
  4. ■ общий анализ крови: для сепсиса характерны лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения;
  5. ■ биохимический анализ крови: наблюдаются нарушение белкового обмена, развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков и др.;
  6. ■ исследование системы гемостаза: выявляются тромбоцитопения, уменьшение концентрации фибриногена, признаки развития картины ДВС-синдрома;
  7. ■ общий анализ мочи: при сепсисе можно наблюдать протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, бактериурию;
  8. ■ УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желез;
  9. ■ рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, при необходимости почек;
  10. ■ ЭКГ.
  11. Дифференциальный диагноз акушерского сепсиса проводят с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом с нарушением уродинамики, общими инфекционными заболеваниями, терапевтическими заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой, у родильниц и у женщин после аборта.
  12. При синдроме ПОН больные должны быть переведены в отделение интенсивной терапии для обеспечения мониторинга жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетического лечения.
  13. Основные принципы терапии акушерского сепсиса: санация первичного очага инфекции; одновременно с воздействием на очаг инфекции проводится комплексная антибактериальная (АТ), инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, симптоматическая, гормональная терапия, коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов, а также применяются эфферентные методы.

При наличии первичного очага в матке производят вакуум-аспирацию или выскабливание стенок послеродовой матки. Экстирпация матки показана при перитоните после кесарева сечения, при некротическом эндометрите, при неэффективности терапии септического шока и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью.

Читайте также:  Можно ли забеременеть во время месячных (на 1-6 день): не предохраняясь

При наличии гнойного очага в молочной железе, постинъекционном абсцессе, абсцессе в области послеоперационной раны вскрывают гнойник, эвакуируют гной, иссекают некротизированные ткани и дренируют рану.

При возникновении гнойного очага в легких, плевре, почке, печени, развитии гнойного менингита, септического эндокардита родильницам необходима специализированная помощь. Лечение проводят по принципам общей гнойной хирургии: дренирование гнойников на фоне общей комплексной терапии.

Одновременно с санацией гнойного очага проводят эмпирическую АТ с применением ЛС широкого спектра действия с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя сепсиса. ЛС назначают в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию АТ. Ее продолжают в течение 14—20 дней и заканчивают через 2—3 дня после нормализации температуры тела и лабораторных показателей.

  • При послеродовой инфекции, обусловленной ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, можно проводить монотерапию антибиотиками суперширокого спектра действия или комплексную АТ цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.
  • Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г
  • 3—4 р/сут, 14—20 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут,
  • 14—20 сут или Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут, 14—20 сут или
  • Цефоперазон/сульбактам в/в 2 г 2 р/сут, 14—20 сут. 
  • Цефотаксим в/в 1—2 г 3 р/сут,
  • 14—20 сут или Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут,
  • 14—20 сут или Цефоперазон в/в 1—2 г 2 р/сут,
  • 14—20 сут или Цефтриаксон в/в 1—2 г 2 р/сут,
  • 14—20 сут
  • +
  • Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 14—20 сут или
  • Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, 14—20 сут или
  1. Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 14—20 сут
  2. +
  3. Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,6 г
  4. 3 р/сут, 14—20 сут или Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут,
  5. 14—20 сут или Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут или
  6. Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 14—20 сут
  7. +
  8. Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 14—20 сут или
  9. Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, 14—20 сут или
  10. Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 14—20 сут
  11. +
  12. Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут или
  13. Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут,
  14. 14—20 сут или Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут,
  15. 14—20 сут или Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут,
  16. 14—20 сут или Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 14—20 сут
  17. +
  18. Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут. 
  19. При лечении акушерского сепсиса, возбудителем которого является S. aureus, применяют:
  20. Оксациллин в/в 2—3 г 4 р/сут,
  21. 14—20 сут или Цефазолин в/в 2 г 3 р/сут, 14—20 сут
  22. +
  23. Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут.
  24. При выявлении метициллинорезистентного S. aureus лечение проводят по следующей схеме:
  25. Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 14—20 сут
  26. +
  27. I Метронидазол в/в 0,5 г 2—3 р/сут, 14—20 сут.
  • Для предупреждения развития грибковой суперинфекции применяются антимикотики. ЛС выбора:
  • Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г
  • 1 р/сут 1 р/нед. Альтернативные ЛС:

Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, 14—20 сут.

Проводимая при сепсисе многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройств сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена; коррекцию нарушений водно-электролитного, кислотно-основного состояния и гемостаза; устранение анемии, гипопротеинемии.

Используют декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, декстран, средняя молекулярная масса 30 000— 45 000, натрия гидрохлорид, гидроксиэтилированный 6—10% крахмал, альбумин 10%, раствор натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат/натрия хлорид/калия хлорид, натрия ацетат/натрия хлорид, 5% раствор декстрозы и т.д.

  1. Для коррекции нарушений в системе гемостаза применяются антикоагулянты (гепарин натрий, надропарин кальций, далтепарин натрий, эноксапарин натрий) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин).
  2. Для повышения иммунитета применяются: ЛС, содержащие экстракты тимуса крупного рогатого скота, иммуноглобулины для в/в введения (иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM), интерферон альфа-2b).
  3. При склонности к развитию артериальной гипотонии показано применение ГКС (преднизолон, гидрокортизон).
  4. В составе комплексной терапии необходимо применять антигистаминные средства: дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, хифенадин, лоратидин, кетотифен и др.

Для предупреждения развития дисбактериоза необходимо назначать эубиотики: бифидумбактерии, споры бактерий культуры IP 5832, лиофилизированные бактерии Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium и др.

  • Общеукрепляющая терапия: полноценное питание с большим содержанием витаминов, витаминотерапия, применение анаболических стероидных гормонов, дополнительное парентеральное питание специальными смесями.
  • При наличии показаний применяются эфферентные методы лечения.
  • Эффективность комплексной терапии ЛС оценивают на основании следующих параметров: эффективности антимикробной терапии, устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном и в метастатическом инфекционном очаге, отсутствия новых метастатических инфекционных очагов, исчезновения бактериемии, стабилизации состояния больной, купирования реакции системного воспаления, устойчивого регресса ПОН, нормализации лабораторных показателей.

Лечение сепсиса должно включать санацию первичного гнойного очага и комплексную общую терапию: антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую, симптоматическую, детоксикационную.

Используют антибиотики широкого спектра действия, эффективные против возбудителей послеродовой инфекции.

Ошибочными являются отказ или нерациональное запоздалое выполнение санации очага инфекции, неправильный подбор антибиотиков, недостаточная их дозировка и продолжительность лечебного курса, что почти в 2 раза ухудшает результаты лечения сепсиса.

  1. ■ Недооценка состояния больной.
  2. ■ Запоздалая и неэффективная санация гнойного очага.
  3. ■ Нерациональное применение антибиотиков без учета характера возбудителя в зависимости от локализации первичного инфекционного процесса.
  4. ■ Необоснованное длительное применение одних и тех же антибиотиков в отсутствие их эффективности в течение 48—72 ч.

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением гнойного процесса, лечение которого сложно и не всегда приводит к благоприятным исходам. Летальность при сепсисе остается высокой и достигает 20—30%. Поэтому чрезвычайно важно проводить профилактику развития сепсиса, включающую санацию гнойного очага и адекватную терапию начальных проявлений инфекции.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов

Послеродовой сепсис

Сепсис — динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии ПОН и стать причиной инфекционно-токсического шока.

КОД ПО МКБ-10О85 Послеродовой сепсис.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. В подавляющем большинстве случаев послеродовый сепсис возникает на фоне эндомиометрита (>90%), значительно реже — на фоне мастита, пиелонефрита и раневой инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

В клинической практике под термином сепсис понимают синдром системной воспалительной реакции, развившийся в результате воздействия микробиологически идентифицированного инфекционного агента.

Течение сепсиса может сопровождаться развитием органной и системной недостаточности или инфекционно-токсического шока, который характеризуется несостоятельностью регуляции сердечно-сосудистой системы.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) СЕПСИСА ПОСЛЕ РОДОВ

Спектр возбудителей при акушерском сепсисе практически не отличается от такового при эндомиометрите. Чаще всего в роли возбудителей оказываются энтеробактерии, анаэробы и, иногда, энтерококки. Частота возникновения «грамположительного» и «грамотрицательного» сепсиса приблизительно одинакова.

ПАТОГЕНЕЗ

Сепсис рассматривают как патологический процесс, осложняющий течение клинически или бактериологически доказанных заболеваний инфекционной природы. Основной патогенетический механизм развития сепсиса — выброс расположенных далеко от очага инфекции).

Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса носят гипердинамическийхарактер, в последующем возникают гиподинамия, синдром малого сердечного выброса, резко уменьшаются доставка и потребление кислорода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО СЕПСИСА

Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции и признаками ПОН при наличии первичного очага инфекции.

Сроки развития заболевания весьма вариабельны и могут составлять от нескольких часов (молниеносный сепсис) до 7–8 сут после родоразрешения.

Развивающаяся на фоне сепсиса коагулопатия — причина резкого увеличения частоты развития флеботромбозов.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики акушерского сепсиса обязательно наличие первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др.) и не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции.

АНАМНЕЗ

Необходимо обнаружить первичный очаг инфекции в послеродовом периоде, чаще всего им будет эндомиометрит, мастит или пиелонефрит.

Физикальное исследование

  • Диагностика акушерского сепсиса основана на выявлении:·инфекционного очага;·синдрома системного воспалительного;
  • ·признаков органной и системной недостаточности (признаков распространения инфекционновоспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечения в процесс органовмишеней).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:·температура тела >38 °С или 90 в минуту;·тахипноэ

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector