Осложнения после эмболизации маточных артерий – где мифы, а где реальность?

Матка — основной детородный орган у женщин, состоящий из нескольких слоев эндометрия и гладкомышечной ткани. Иногда в мышцах органа образуется доброкачественное новообразование — миома.

Радикально удалить ее не всегда возможно, так как она оплетена сетью сосудов и «врастает» в толщу мышечного слоя матки. Хирургическое иссечение миоматозных узлов приводит к деформации органа, невозможности дальнейшего вынашивания беременности, а иногда и зачатия.

Именно поэтому была разработана методика эмболизации маточных артерий при миоме матки.

Что такое ЭМА? Суть метода

Под эмболизацией маточных артерий в медицине понимают малотравматичное вмешательство, посредством которого происходит нарушения кровообращения в новообразовании. В результате влияния на кровеносные сосуды, питающие опухоль, происходит отмирание ее тканей

Эмоболизация используется, когда классическая хирургия бессильна или опасна для жизни пациентки.

Суть процедуры состоит в закупорке сосудов, питающих миому, искусственно созданными эмболами. При попадании в кровоснабжающую сеть матки они транспортируются из широких маточных артерий в узкие ответвления.

Большая их часть оказывается закупоренной уже через несколько минут после введения препарата. Спустя несколько недель после эмболизации артерий искусственные эмболы обрастают волокнами фибрина и тромбоцитарной массой, и образуют непреодолимое для крови препятствие.

Артерии постепенно спадают, а лишенная питания опухоль постепенно замещается соединительной тканью.

Осложнения после эмболизации маточных артерий – где мифы, а где реальность?

Так как для миомы маточные артерии являются основным источником питательных веществ, методика ЭМА позволяет добиться 100% эффективности при минимальной травматизации органа. Отмершие новообразования, выбухающие в полость матки, через несколько циклов выталкиваются через слой эндометрия и выходят наружу вместе с менструальными выделениями.

Преимущества эмболизации маточных артерий перед операцией

Малоинвазивные вмешательства позволяют врачам справиться с проблемами полостных органов с наименьшими потерями. Метод ЭМА отличается максимальным органосбережением, то есть абсолютно не травмирует главный орган репродуктивной системы у женщин.

Его особенности:

  • выполняется без единого надреза, поэтому не требует длительного восстановления, реабилитации и изменения образа жизни, а после хирургической операции требуется минимум 3 месяца полового покоя, прием гормональных препаратов, соблюдение диеты и переход на «легкий труд» на год;
  • действует локально — в процессе устранения миомы методом эмболизации маточных сосудов не затрагиваются расположенные рядом органы и ткани, вероятность формирования спаек нулевая, в то время как после хирургического вмешательства спайки беспокоят 70% женщин;
  • быстрое восстановление функциональности половой системы — период восстановления продолжается не больше 2 недель, а после операции затягивается минимум на 2 месяца;
  • сохранение детородных функций — на матке не остается рубцов, поэтому пациентка после вмешательства по методике ЭМА может зачать, выносить и самостоятельно родить малыша;
  • минимальный риск рецидива — опухоль отмирает целиком и отторгается организмом, а после иссечения миомы в тканях могут оставаться живые клетки новообразования, которые продолжат расти.

Все это является основными преимуществами процедуры перед классическим хирургическим вмешательством.

Эмболизация при миоме матки

Эмболизация сосудов миомы становится наиболее применяемой процедурой в гинекологии. Сначала ее внедрили в Москве, а затем стали повсеместно использовать в регионах. Помимо перечисленных ранее достоинств, играющих роль для пациентки и врача, она отличается другими выгодами для здравоохранения и общества в целом.

Гинекологи приводят статистику по последствиям оперирования и неоперирования миом. Согласно ей, только эмболизация позволила максимально безболезненно устранить проблему, сохраняя детородные функции в полном объеме.

Негативных последствий, характерных для хирургических полостных вмешательств, у такой процедуры нет: связки, удерживающие матку в брюшной полости, не травмируются, благодаря чему с возрастом не возникает проблем с опущением или выпадением органов.

Показания к процедуре

Осложнения после эмболизации маточных артерий – где мифы, а где реальность?

  • в процессе диагностики и наблюдения выяснилось, что узлы растущие, а их увеличение происходит с высокой скоростью;
  • новообразований много и их удаление хирургическим методом приведет к серьезному повреждению стенок матки;
  • опухоль располагается в труднодоступном для лапароскопии или открытого хирургического вмешательства месте, например, при расположении узла по задней стенке матки в среднем ее слое;
  • на фоне миомы возникают спонтанные прорывные маточные кровотечения.

Эмболизация маточных сосудов является единственным допустимым способом терапии миомы у женщин, планирующих в ближайшие годы рождение ребенка.

Противопоказания

Для процедуры ЭМА действуют только общие противопоказания:

  • непереносимость препаратов, применяемых для введения искусственных эмболов;
  • воспалительные заболевания сосудов, в которые будет вводиться препарат;
  • воспалительные и/или инфекционные заболевания матки и расположенных ряжом органов;
  • системные инфекции и простудные заболевания в острой стадии;
  • обострение хронических заболеваний;
  • злокачественные опухоли матки;
  • беременность.

Так как эмболизация не требует использования общей анестезии, проблемы с дыханием и сердцем не являются препятствием для проведения процедуры.

Как проходит процедура

Проводится эмболизация маточных артерий сосудистым хирургом в оборудованном хирургическом кабинете. Перед процедурой пациентка исследуется УЗИ диагностикой, чтобы установить размер и локализацию миоматозных узлов.

Введение препарата с эмболами будет проводиться через прокол посредством катетера. Кожа в месте введения иглы обезболивается местным анестетиком. Чтобы препарат попал точно в маточные сосуды, катетер в артерии вводят под контролем: делают непрерывную допплерографию в процессе продвижения трубки внутри сосуда.

Более точное расположение катетера в сосудистой сети органов малого таза показывает рентгенография с контрастом.

После введения раствора с эмболами проводят непрерывную допплерометрию маточных артерий. Ее показатели будут отражать функциональность сосудов, питающих миому: по мере закупорки их просвета эмболами будет снижаться пульсационный индекс (пи или pi). О полном обескровливании миомы свидетельствует отсутствие пульсации в месте нахождения доброкачественной опухоли. Только после этого врач вытягивает катетер из сосуда, левой рукой прижимая к выходному отверстию на коже смоченный антисептиком тампон. Для предотвращения кровотечений и инфицирования ранки она закрывается стерильной повязкой.

Продолжается вмешательство не больше 15-20 минут. После окончания ЭМА пациентку отвозят на каталке в палату, где ее аккуратно перемещают на кровать.

Вставать и садиться в первые часы после операции нежелательно6 это может спровоцировать нарушение проходимости сосудов. даже сгибать ноги в коленях можно не раньше, чем через 2,5 часа.

Подняться с кровати и прогуляться можно минимум через 6 часов после вмешательства.

Реабилитация

Специфической реабилитации после эмболизации маточных сосудов нет. В первые часы после нее важно соблюдать полный покой. Так как пациентка может ощущать спазмы в нижней части живота, врач предварительно назначает обезболивающие средства. Боль может обостряться повторно, поэтому врач порекомендует препараты, блокирующие неприятные ощущения.

Как после любых гинекологических вмешательств, в период реабилитации после ЭМА рекомендуется:

  • 4 недели воздерживаться от половых контактов;
  • 4 недели избегать чрезмерных физических нагрузок;
  • до 6 недель избегать перегревания, в том числе отказаться от посещения бани и сауны.

Первые 2-3 менструальных цикла после операции могут оказаться дискомфортными: объем выделяемой крови увеличивается, женщину беспокоят спазмы и боли, утомляемость и нервозность. По прошествии 1,5-2 месяцев размеры матки уменьшаются до нормы, неприятные симптомы исчезают.

Возможные осложнения после ЭМА

Осложнения после терапии миомы методом ЭМА возникают крайне редко — меньше, чем у одной женщины из ста. Основная масса негативных последствий появляется сразу после вмешательства. Большая их частя связана с защитными реакциями организма на прокол стенки сосуда:

  • образование сгустка крови в бедренной артерии и частичным или полным тромбозом сосуда;
  • возникновение реакционного флебита в месте введения катетера или на участках, где произошло травмирование интимы сосуда;
  • прободение сосуда катетером.

Крайне редко развиваются инфекционные и некротические процессы в матке, которые в большинстве случаев связаны с низкой квалификацией сосудистого хирурга.

Подобные осложнения имели место в первые года после внедрения ЭМА в практику, однако сейчас методика подробно изучается в медицинских вузах и благополучно проводится даже молодыми врачами.

В большинстве случаев единственным неприятным последствием эмболизации становится кровоподтек в месте введения катетера под кожу.

Видео: Эмболизация маточных артерий — мифы и реальность

Эмболизация маточных артерий. Откровенный разговор с гинекологом..

Осложнения после эмболизации маточных артерий – где мифы, а где реальность?

Уже с 3-го курса университета я  начал активно заниматься проблемой лечения миомы матки и по настоящий момент это основная тема моих профессиональных интересов.

Тогда в далеком 1997 году миому матки исключительно оперировали, при этом в основном удаляли матку полностью, были попытки применения различных гормональных препаратов, но без ощутимого эффекта.

Миому упорно считали эстроген-зависимой опухолью, очень боялись, что она переродится в “рак”, а прогестерон считался основным гормоном, который может затормозить ее рост.

Любую женщину с миомой матки ставили в женской консультации на так называемый “Д” учет, пока не было никаких жалоб наблюдали из-года в год, предлагая то попить картофельный сок, то принимать родоновые вынны.

Когда общий размер матки достигал размера, соответствующего 12 неделям беременности — женщине настойчиво предлагали удалить матку, так как именно этого требовали принятые и существующие до сих пор стандарты лечения этого заболевания. В целом гинекологические отделения по всей стране занимались в большей степени одним — удаляли матки, изредка перемежая радикальные операции удалением только узлов миомы у молодых пациенток, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Удивительно, что в те годы мне попалось в руки уникальное издание книги М.А.

Александрова “Хирургическое лечение миомы матки” 1956 года, где подробно рассказывалась о технике органосохраняющих операций и активно доказывалось, что матка женщинам нужна независимо от того собирается она рожать или нет, а главное, что нет никакой онкологической настороженности в отношении этого заболевания.

Было поразительно, что вместо развития этого направления, гинекологическая мысль скатилась в оголтелый радикализм и параноидальную канцерофобию. Мои первые пациентки были всегда напуганными увещеваниями врачей о неизбежном перерождении миомы в рак и необходимости “все удалить пока чего плохого не случилось”. Напомню, такой ситуация с миомой матки была 20 лет назад.

Обучаясь в ординатуре мне попалась статья о новом методе лечения миомы матки — эмболизации маточных артерий.

Первое ощущение от подобного метода лечения было немного шокирующим — как это перекрыть сосуды, питающие матку и вызвать в ней некроз узлов? В теории на первый взгляд, казалось, что это какое-то “варварство” и метод не получит широкого распространения — мне казалось, что некроз неминуемо вызовет перитонит, сепсис со всеми вытекающими из этого последствиями.

Однако, подробнее изучение вопроса выявило, что все это не более чем умозаключения. Выяснилось, что методика перевязки маточных артерий известна еще с 1907 года и ее активно применяют для остановки послеродового маточного кровотечения. При этом среди авторов, описывающих эту методику были Снегирев В.Ф., Губарев А.П., то есть корифеи гинекологии. Ссылка.

 Для остановки кровотечения перевязывали не только обе маточные артерии, но и яичниковые, внутренние подвздошные и другие артерии, кровоснабжающие матку. Крайне важно, что все авторы отмечали, что после таких перевязок удавалось не только сохранить орган, но и репродуктивную функцию, то есть эти женщины в последующем  беременели и рожали без каких-либо осложнений.

При дальнейшем изучении вопроса я узнал, что эмболизация маточных артерий стала применяться с середины 70-х годов с той же целью —  для остановки массивных маточных кровотечений, то есть заменила травматичную перевязку артерий.

Читайте также:  Пункция молочной железы: методы проведения, информативность, восстановление

Получается, что в гинекологическом мире, уже более 100 лет,  не вызывая никакого ажиотажа, существует две методики прекращений кровоснабжения  матки (хирургическая и эндоваскулярная), при которых матка никак не страдает и сохраняется репродуктивная функция.

Эмболизацию маточных артерий рутинно применяли перед операциями по удалению узлов миомы, чтобы уменьшить кровопотерю и в частности, этим занимался французский хирург Жак Анри Равина.

Как это нередко случается в медицине, именно случай, сыграл решающую роль в дальнейшем развитии ситуации вокруг лечения миомы матки.

Несколько пациенток этого доктора после проведенной эмболизации маточных артерий по личным причинам не пошли на операцию по удалению узлов. Появившись вновь у доктора через несколько месяцев они отмели, что у них пропали беспокоящие  их симптомы, а по данным УЗИ, размер матки и узлов существенно уменьшились.

Это навело доктора Равина на мысль, о возможности  использования эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом лечении. О чем он и написал в своей статье для журнала Ланцет в 1994 году, доложив первые 36 случаев успешного изолированного применения ЭМА.

Как говорится, тут и началось…

Постарайтесь представить масштаб проблемы, которую создал доктор Равина для гинекологической хирургии.

Дело в том, что операции по поводу миомы матки составляют не менее 80% всей хирургической деятельности гинеколога, а процедуру эмболизации маточных артерий выполняет врач совсем другой специальности — эндоваскуляный хирург, и гинеколог, при всем желании выполнять подобное вмешательство не может. В теории, гинеколог может потратить пару лет жизни на приобретение новой специальности, но на практике на подобный подвиг никто не решается.

Таким образом, ЭМА, получив статус независимого от гинеколога  эффективного, простого и безопасного метода лечения, стала основным “врагом” оперирующего хирурга-гинеколога.

В целом это вполне очевидно, так как никто не обрадуется ситуации, когда твою работу, приносящую тебе основной доход передают другому.

И вот метод, на который никто до этого не обращал никакого внимания, начинает подвергаться пристальному вниманию с целью выявления любых нюансов, способных дискредитировать его в глазах пациентов.

При этом спектр дискредитации достаточно велик — от простого замалчивания факта существования этого метода,  до придумывания и активного внедрения пугающих мифов и страшилок. При этом подобная ситуация складывается повсеместно, но в нашей стране мифотворчество приобрело особо яркие формы.

Репутации эмболизации маточных артерий не помог даже тот факт, что эту процедуру провели в 2004 году госсекретарю США Кондолизе Райз, отдав ей предпочтение перед хирургическим лечением.

Американские врачи-гинекологи также продолжили замалчивать возможность проведения ЭМА, а в научных публикациях, написанных гинекологами для эмболизации отводилась роль альтернативного метода со множеством оговорок, особенно касающихся сохранения репродуктивной функции.

При этом параллельно выходили статьи, написанные в кооперации гинекологов и эндоваскулярных хирургов, показывающие, что факт проведения ЭМА не снижает фертильность женщины.

В частности, было проведено исследование, показавшее, что женщины, которым проводилась агрессивная эмболизация маточных артерий с целью остановки послеродового кровотечения в последующем беременели с такой же частотой, как и женщины соответствующего возраста, не переносшие такого вмешательства.

То есть был показан чистый эффект ЭМА на матку без наличия в ней миом и на фертильную функцию. Про исследования предыдущих лет, доказывающие возможность беременеть и рожать после перевязки не только маточных артерий, но и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений  все как-будто забыли, а таких исследований за более чем 100 лет было выполнено достаточно много.

В одном исследовании в  США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от их мнения об ЭМА.  Было установлено, что 89% пациенток, которым выполнили Эмболизацию маточных артерий,  поменяли своих гинекологов в случае, если их врач был настроен «против» этой процедуры.

Около 76% гинекологов, первоначально высказывались «против» ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к эмболизации после того, как их пациентки выполнили это вмешательство. В 90% случаев пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.

Другими словами, проблема с ЭМА совсем не в ЭМА, а в банальном конфликте интересов специалистов двух медицинских специальностей, при этом заложниками этого конфликта становятся пациенты, у которых голова идет кругом, в попытке все же понять, какой метод лечения им выбрать.

Что только не придумывают доктора гинекологи стараясь изо всех сил дискредитировать этот метод лечения. Удивительно, что подавляющее большинство гинекологов даже приблизительно не представляют как проводится данная процедура.

Мы постоянно приглашаем коллег  приехать и посмотреть на то, как проходит эмболизация, присутствовать непосредственно в операционной, задать интересующие вопросы. Приезжают единицы.

Посмотрев на процедуру, многие  доктора признавались, что не представляли, что эмболизация проходит именно так.

  • То есть большая часть гинекологов  не только не представляют себе суть метода и не хотят узнать этого, но и потчуют своих пациентов надуманными умозаключениями, большая часть которых по стилю изложения напоминают детские страшилки.
  • Вот несколько зарисовок того, что мне рассказывают пациенты на приеме или пишут в письмах об отношении своих гинекологов к ЭМА.
  • Стоит только пациентке спросить о возможности проведения ЭМА или о том, что она была на консультации и ей предложили ЭМА, тут же возникает бурная эмоциональная реакция. Набор реакций может быть следующий:
  1. ЭМА вам не показана потому что… и далее перечисление самых различных придуманных противопоказаний:  узлы слишком большие, узлов много, узел на ножке, узел в полости и т.д при том, что локализация узлов, их количество и размер не имеют никакого значения при проведении эмболизации, она возможна при любой клинической ситуации, просто не во всех случаях ЭМА целесообразна.
  2. После ЭМА у вас будет некроз матки, страшные последствия, боли, узлы отвалятся в брюшную полость, в конечном итоге вы “приползете к нам и мы все равно отрежем вам матку”. В этом пункте можно приводить множество пример гинекологического фольклора: “лучше спрыгнуть с 7-го этажа, чем сделать ЭМА”, “вы же мать, кто потом будет ваших детей воспитывать, ведь после ЭМА становятся инвалидами”, “ЭМА я бы даже врагу не посоветовала”, “на западе от ЭМА давно отказались, только у нас в стране опыты над пациентами проводят, вы этого хотите?”, “ после ЭМА внутри гнилая матка с узлами будет, вы понимаете, как это жить с гнилым органов внутри?”
  3. Если пациентка желает в будущем забеременеть накал страстей достигает максимальных значений. Опять вспоминают про “запад”, где проведение ЭМА “категорически запрещено планирующим беременность, только у нас в стране калечат женщин”. Запугивают преждевременной менопаузой, поврежденными яичниками и однозначным бесплодием. В тоже время, видимо в параллельной реальности, только в этом году вышло два больших клинических исследования ссылка1  ссылка2 , показавших, что ЭМА не влияет на возможность забеременеть и не снижает функцию яичников. Особенно забавно видеть реакцию наших пациенток, пришедших на осмотр после родов, перенесших ранее ЭМА, когда рассказываешь им, что часть гинекологов уверена, что после ЭМА беременность и роды невозможны. Еще раз повторю, что в руках самих гинекологов уже более 100 лет существует методика перевязки маточных и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений, сохраняющая не только матку, но и менструальную и репродуктивную функцию, но видимо, когда тоже самое выполняется более деликатно врачами другой специальности возникает избирательная слепота.

Вот с каким мощным противостоянием приходится сталкиваться пациенткам с миомой матки если они решают выбрать именно эмболизацию маточных артерий для лечения своего заболеваниям. Но история тут не заканчивается. Новая напасть поджидает пациенток и после того, как они сделают ЭМА.

Через 3 месяца после процедуры приходит время первого УЗИ и если пациентка не может выполнить его у меня,  ей приходится сталкиваться с еще одной порцией “экспертных оценок”, после которых наступает моя очередь успокаивать их и возвращать к жизни.

Что только не рассказывают оценивая результаты: кровотока в узлах нет, но они не уменьшились или узлы уменьшились, но кровоток в них остался; яичники не работают,  узлы остались, теперь их надо удалить, так как они будут “гнить; результат хороший, но временный, все опять вырастет скоро, вам надо теперь назначить гормональное лечение, чтобы узлы больше не росли. Нередко, пациентки рассказывают докторам, что стали чувствовать себя лучше, уменьшился живот, ничего не давит на мочевой пузырь, месячные перестали быть обильными и вместо того, чтобы порадоваться за них — злорадно сообщают, что все не так хорошо, как им кажется.

Порой складывается ощущение, что за всеми этими м стоит обида, что пациентка выбрала для лечения своего заболевания не гинеколога, а специалиста другой медицинской специальности. Какая-то детская эмоция, которая не имеет ничего общего с принципами медицины.

Вместо того чтобы порадоваться за достигнутый результат, поинтересоваться методом — наговорить гадостей и насладиться обескураженным видом пациентки, которая в этот момент в слезах не “осознает какую огромную ошибку она совершила, решившись на ЭМА”.

Это не просто образ, много пациенток именно в слезах и истерике звонят или пишут мне после таких визитов к гинекологу, с вопросом “неужели это правда и почему вы не предупредили меня, что все будет так плохо”.

Я занимаюсь эмболизацией маточных артерий с 2002 года, то есть вот уже около 15 лет. Когда мы только начинали, было очень сложно, гинекологическая общественность воспринимала ЭМА мягко говоря совсем не дружелюбно.

Помню, какой разнос нам устроили именитые академики и профессора, когда мы доложили свои первые результаты на съезде гинекологов, как кричали и обвиняли нас во вредительстве.

Прошли годы, во всем мире выполнено более миллиона таких операций, ЭМА является рутинным методом лечения больных миомой матки во всем мире, в нашей стране только одним замечательным хирургом Борисом Юрьевичем Бобровым, с которым я работаю, выполнено более 6 000 ЭМА, но ситуация с принятием этого метода гинекологическим сообществом не только не улучшилась, а даже ухудшилась. На основных российских гинекологических конференциях ЭМА может быть посвящен 1-2 доклада на побочных сессиях. Так как сами пациенты все чаще спрашивают врачей о возможности проведения ЭМА, крупные клиники вводят “для галочки” такую услугу, но на практике, “специалисты по ЭМА” в этих клиниках только отговаривают от проведения данной процедуры под придуманными предлогами, описанными выше и активно склоняют пациентов на хирургическое лечение. Складывается ощущение, что если гинеколог назначает ЭМА, он автоматически выступает против системы, против коллег, то есть по факту перестает быть единомышленником, подводит коллег хирургов, которые могли бы также оказать медицинскую услугу. Все эти политические игры конечно важны и в любом профессиональном сообществе имеют место быть, вот только что делать пациентам, желающим просто получить грамотную и эффективную медицинскую помощь, а не быть заложниками чьих-то амбиций.

Читайте также:  Первый день месячных коричневые выделения: причины, опасения

За 15 лет активного применения и изучения эмболизации маточных артерий мы вылечили тысячи женщин, сохранив им матку и дав возможность родить. В подавляющем большинстве случаев это были пациентки, которым категорически предлагали только удаление матки.

А сколько женщин до нас не дошли или после консультации все же не решились на ЭМА, будучи запуганными гинекологами…Я много раз повторял это пациентам — если бы ЭМА была в руках гинекологов, никаких бы проблем не было, но увы…. так и приходится существовать в параллельной реальности.

Многолетние попытки просветить гинекологов, статьями, приглашением на операции, лекциями имеют очень жалкие результаты. Поражает стойкое нежелание узнать что-то новое, разобраться в проблеме. Так и отвечают: мы и так все знаем, нам не интересно…

Что ж, к сожалению,  дорогие пациенты, так и остается вам существовать в мире медицины под лозунгом “Спасение утопающих — дело рук самих утопающих”, то есть самостоятельно находить оптимальный для вас  вариант лечения и искать врачей, готовых объективно обсудить с вами ваши находки.

Неожиданный исход эмболизации маточных артерий (клиническое наблюдение)

Авторы: Доброхотова Ю.Э. 1 , Гришин И.И. 2 , Ибрагимова Д.М. 1 , В.А. Рощина 3 , Каусева О.И. 4 , Сотникова Т.Н. 5 , Борисова О.В. 4 , Пастухова Д.А. 5 1 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия 2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия 3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.

Пирогова Минздрава России, Москва, Россия 4 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва 5 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений безоперационного лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивный орган. Данная операция является эффективной альтернативой хирургическим методам лечения.

Однако ЭМА может привести к развитию побочных эффектов. В данной статье рассматривается неожиданный исход ЭМА. Несмотря на неудачи, частота серьезных побочных реакций и осложнений после ЭМА значительно ниже, чем при выполнении традиционных хирургических вмешательств.

Предупреждение пациентки об этом потенциальном риске, своевременное выявление особенностей кровоснабжения матки с помощью УЗИ и ангиографии, адаптация к этим особенностям методики и тактики проведения ЭМА, рациональное ведение постэмболизационного периода, раннее распознавание инфекционных осложнений и необходимый контроль в отдаленных периодах имеют решающее значение для практически полного устранения риска осложнения после ЭМА. В статье описан клинический случай возникновения свищевого хода между миоматозным узлом и полостью матки у пациентки, ранее перенесшей ЭМА артериальных ветвей перифиброидного сплетения. По нашему клиническому наблюдению можно сделать вывод, что иссечение свищевых ходов с последующей повторной реконструктивной операцией позволяет сохранить орган и репродуктивную функцию пациенток.

Ключевые слова: эмболизация маточных артерий, миома матки, ЭМА, исходы эмболизации маточных артерий, осложнения эмболизации маточных артерий, свищевой ход.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ибрагимова Д.М. и др. Неожиданный исход эмболизации маточных артерий (клиническое наблюдение). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;10:26-28.

Yu.E. Dobrokhotova1, I.I. Grishin1, D.M. Ibragimova1, V.A. Roshchina1, O.I. Causewa2, T.N. Sotnikova1, O.V. Borisova2, D.A. Pastukhova1

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

2 Pirogov City Clinical Hospital No.1, Moscow Uterine Artery Embolisation (UAE) is one of the new directions of non-invasive treatment of uterine fibroid, allowing to save the reproductive organ. This operation is an effective alternative to surgical methods of treatment. However, UAE can lead to adverse events. This article discusses an unexpected outcome of UAE. Despite the failures, the incidence of serious adverse events and complications after UAE is significantly lower than after traditional surgical procedures. Patient warning of this potential risk, timely detection of uterus blood supply features using ultrasound and angiography, an adaptation of these methods and techniques of UAE, rational management of the postembolization period, early recognition of infectious complications and necessary control in long-term periods are crucial for almost complete elimination of the risk of complications after UAE. This article describes a clinical case of a fistulous passage occurrence between the myomatous nodule and the uterine cavity in a patient who had previously undergone UAE of the arterial branches of the perifibroid plexus. According to our clinical observation, it can be concluded that excision of the fistulous passages, with subsequent repeated reconstructive surgery, allows preserving the organ and the reproductive function of patients.

Key words: uterine artery embolization, uterine fibroid, UAE, uterine artery embolization outcomes, uterine artery embolization complications, fistulous passage.

For citation: Dobrokhotova Yu.E., Grishin I.I., Ibragimova D.M. et al. Unexpected outcome of uterine artery embolization (Clinical observation) // RMJ. Medical Review. 2018. № 10. P. 26–28.

В статье описан клинический случай возникновения свищевого хода между миоматозным узлом и полостью матки у пациентки, ранее перенесшей эмболизацию маточных артерий артериальных ветвей перифиброидного сплетения.

    Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — одно из современных направлений безоперационного лечения миомы матки, позволяющее сохранить репродуктивный  орган [1–3]. Данная операция является эффективной  альтернативой хирургическим методам лечения.     Однако при применении ЭМА отмечаются и неудачи, которые условно могут быть разделены на сосудистые и клинические. Причинами неудач ЭМА могут быть: резкий изгиб сосуда в противоположном направлении; в близости от устья сосуда возможно отхождение маточной артерии в нетипичном месте; двусторонние и односторонние маточно-яичниковые анастомозы; изолированное кровоснабжение из яичниковой артерии; развитие стойкого спазма маточной артерии при болевом синдроме; перфорация маточных артерий, а также недостаточный опыт эндоваскулярного хирурга. В отдаленном постэмболизационном периоде возможна реканализация маточных артерий [4]. Немаловажную роль играют адекватный выбор диаметра эмболов при проведении манипуляции и техника их введения.     Осложненные результаты этой операции представлены в незначительном числе исследований в отечественной и зарубежной литературе [5–7].     Так, осложнениями ЭМА могут быть непреднамеренная эмболизация яичниковой артерии, некроз мочевого пузыря и кишечника, тромбоэмболия легочной артерии, некроз миоматозного узла, развитие пиометры и профузное кровотечение [8–10]. При расположении миоматозного узла на ножке возможно отхождение его в брюшную полость, при его субмукозном расположении — частичное или полное «рождение», что часто воспринимается как осложнение, хотя, по нашему мнению, является положительным результатом данного лечения. Одним из грозных осложнений ЭМА является попадание эмболизирующих частиц в другие сосудистые бассейны, что недопустимо и может угрожать жизни пациентки.     В единичных случаях возможно образование гематомы на бедре в месте пункции артерии. Это осложнение обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1–2 нед.

    Мы представляем клинический случай возникновения свищевого хода между миоматозным узлом и полостью матки у пациентки, перенесшей ЭМА.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки: лечение и последствия

Лечение миомы матки — основная специализация гинеколога Дмитрия Лубнина. Неудивительно, что в его «Доброй книге для будущей мамы» есть большая глава об операциях при миоме и планировании беременности.

Кроме того, доктор Лубнин — еще и один из немногих гинекологов, которые признают не только хирургическое удаление миомы, но и метод эмболизации маточных артерий для женщин, которые планируют иметь детей.

Итак, можно ли при миоме думать о беременности?

Миома — это всегда доброкачественное образование матки (раньше ее относили к категории доброкачественных опухолей), которое состоит из слегка видоизмененных гладкомышечных клеток мышцы матки и соединительной ткани. Другими словами, это плотный шарик, растущий в мышце матки, состоящий из таких же мышечных клеток, вот только сформированных в округлое образование, еще такие шарики называют «узлами».

Узлы бывают единичные и множественные, при этом количество узлов может достигать нескольких десятков, а размер матки, увеличенный за счет них, соответствовать доношенной беременности. Это, конечно, крайности, но надо понимать, что размах проблемы во многом зависит от того, сколько лет вы не показывались гинекологу и не проходили УЗИ.

Вначале это заболевание протекает бессимптомно, и его можно выявить лишь во время профилактического УЗИ.

Признаки миомы — возникновение обильных менструаций со сгустками, чувство давления на мочевой пузырь, приводящее к учащенному мочеиспусканию, реже — давление на кишку и боли внизу живота, отдающие в область крестца.

В то же время более чем в 60% случаев даже при наличии больших узлов заболевание может никак себя не афишировать, и в этом кроется основное его коварство.

Узлы могут расти в разных отделах матки, и это определяет наличие симптомов заболевания, а также возможность безопасно беременеть с ним. Да, именно так: наличие миомы матки не означает, что вам обязательно надо вылечить это заболевание до наступления беременности.

Метод ЭМА в лечении миомы матки

Миома матки развивается из одной неправильно делящейся клетки миометрия — мышечного слоя. По мере увеличения в размерах она обрастает густой сетью кровеносных сосудов, которые питают и поддерживают опухоль.

Читайте также:  Болит низ живота и выделения: коричневые, кровянистые, белые, после месячных тянет низ живота

Метод ЭМА впервые был применен в США для остановки кровотечения родильницы в 1979 году. В 1995 году в Европе начали появляться работы о его эффективности для снижения размеров миомы.

  • В России ЭМА стал доступен для использования с 1998 года, когда метод включили в список разрешенных нехирургических вмешательств.
  • На сегодняшний момент в мире проведено более 100 000 процедур, которые позволяют наглядно изучить эффективность и последствия применения эмболизации сосудов при миоме.
  • https://youtu.be/_0s8HVTZWCg

Некроз матки

Современная медицина исключает такое явление, как некроз матки, после проведения ЭМА.

Подобные случаи происходили в конце девяностых годов, когда процедура проводилась с применением эмболов не того диаметра или не подходящих для данного случая характеристик.

Негативную роль играла некорректная подготовка пациенток, а также неправильное понимание симптоматики рождения миоматозных новообразований. Но даже несмотря на это, подобные случаи были чрезвычайно редки. На сегодняшний день они полностью отсутствуют.

Где и кем осуществляется эмболизация маточных артерий?

Процедура ЭМА проводится на базе больничного стационара государственного медицинского учреждения или частной клиники. Для ее осуществления необходимо присутствие двух специалистов: эндоваскулярного хирурга и анестезиолога.

ЭМА происходит под постоянным контролем рентген аппарата. Квалификация врача должна предусматривать возможность работы с данным типом оборудования.

Предварительно женщина принимает определенные медикаменты, которые призваны остановить любые не выявленные воспалительные процессы в организме.

ЭМА проводится на следующий день после поступления. После процедуры женщина остается в стационаре в течение 1-3 дней для наблюдения и исключения осложнений. Время пребывания в больнице может быть продлено по решению лечащего врача.

Узнайте основные симптомы и признаки генитального герпеса у женщин. Почему возникают рецидивы герпетической инфекции? Беременность после ЭКО не наступила? Не стоит отчаиваться, позитивный настрой и вера в положительный результат повторной процедуры главные составляющие успеха. Читайте подробнее в нашей статье.

Инфекция и перитонит

Инфекционные осложнения, включая перитонит, также невозможны при соблюдении правил подготовки пациентов. Очевидно, что если у пациентки есть воспалительный процесс, на эмболизацию миомы матки она не попадет до тех пор, пока воспаление не будет устранено.

Дополнительно к этому в программу подготовки к процедуре входит профилактический прием антибиотиков. Антибиотики вводятся непосредственно перед процедурой и после, в течение 5 дней. То есть возможность развития воспалительного процесса перекрывается многократно.

Нарушения, отступления от стандарта ведения пациентов с ЭМА действительно могут привести к развитию инфекционных осложнений.

Показания и противопоказания к проведению ЭМА

Эмболизация сосудов назначается при наличии в матке миомы, которая проявляется симптоматически или не проявляется, но имеет тенденцию к росту. Назначения процедуры происходит в следующих случаях:

  • желание пациентки сохранить орган, а также детородные функции;
  • невозможность оперативного вмешательства в связи с сердечно-сосудистыми, дыхательными или иными заболеваниями;
  • нецелесообразность оперативного вмешательства (имевшая место миомэктомия оказалась неэффективной или спровоцировала усиленный рост опухоли).

Эмболизация сосудов при миоме матки имеет следующие противопоказания к проведению:

  • беременность. Миома матки во время беременности в большинстве случаев не подвергается какому-либо лечению;
  • наличие острых воспалительных процессов;
  • индивидуальная непереносимость эмбол или контрастных препаратов;
  • низкая свертываемость крови;
  • нарушение проходимости сосудов малого таза;
  • вид миомы — субсерозный узел на ножке. В данном случае возможно только оперативное вмешательство, поскольку существует опасность его перекрута, развитие некроза, воспаления.

Эндометриоз и желание женщины иметь детей не являются противопоказаниями для проведения эмболизации.

Результат эмболизации матки – что происходит с миомой?

  • В первые несколько часов после операции происходит отмирание мышечных клеток миомы, что сопровождается болевым синдромом.
  • Наиболее активное уменьшение патологических узлов наблюдается в первые полгода после рассматриваемой манипуляции.
  • Зачастую через год матка приобретает нормальные параметры, а миоматозные узлы сокращаются в 4 раза.

Скорость и природа регрессивных явлений будут определяться параметрами и местом расположения узлов. Если указанные узлы расположены в районе задней стенки матки, уменьшение их размеров будет происходить медленно.

При близкой локализации к полости матки узлы на ножке способны отрываться и мигрировать наружу.

Для контроля над процессом трансформации миомы следует проходить ультразвуковое исследование органов малого таза через 3 месяца, полгода и год после эмболизации.

В дальнейшем необходимо каждые 6 месяцев обследоваться у гинеколога с целью исключения рецидива.

Видео: Эмболизация артерий маточной миомы

Методика проведения ЭМА

Эмболизация проводится на голодный желудок в любой день цикла кроме непосредственно месячных. После приема рекомендованных лекарственных средств пациентка доставляется в операционную.

Сама процедура ЭМА включает в себя следующие этапы:

  • Пункция сосудов. Чаще всего выбор падает на бедренную артерию. Место прокола обрабатывается антисептическим раствором, в него вводится интродьюсер.Он представляет собой полимерный эластичный «рукав», который защищает стенки артерии от повреждений;
  • Ангиограмма. В интродьюсер вводится катетер, по которому поступают контрастные вещества. Процедура проводится под контролем рентгена. В ходе нее можно определить, где именно находится область аномального разрастания сосудистой сети;
  • Поступление эмболов. Катетер вводится дальше и попадает в маточную артерию. По ней начинается подача соединений-блокаторов. Поступление веществ происходит до момента их обратного тока;
  • Процедура повторяется для противоположной стороны тела.
  • Извлечение катетера и наложение давящей повязки.

Общее время проведение ЭМА составляет 30-60 минут. Оно зависит от объема опухоли, квалификации хирурга, индивидуальных особенностей организма.

Пациентка получает противовоспалительные и обезболивающие лекарственные средства. Повязка при отсутствии кровотечения снимается на следующий день.

После проведения эмболизации маточных артерий возможно возникновение экспульсии — «рождение» опухоли. В медицинской практике это считается нормальным исходом ЭМА. В ряде случае может потребоваться помощь и консультация гинеколога.

Видео: «Этапы проведения эмболизации маточных артерий»

Болевые ощущения

ЭМА является безболезненной процедурой, однако после неё возникают тянущие болевые ощущения внизу живота, очень похожие на симптоматику сопровождающей менструации. Их длительность составляет от трёх-четырёх до семи-десяти дней после проведения процедуры.

Как правило, уже через три-четыре дня необходимость в приёме обезболивающих пропадает. Стоит отметить, что интенсивность болевых ощущений индивидуальна ― однако, их нельзя назвать очень сильными, способными вызвать «болевой шок».

В то же время, болевую симптоматику средней интенсивности эффективно устраняют обезболиванием.

Механизм действия поступающих в кровоток веществ при ЭМА

Через катетер в сосуды малого таза поступают два вида соединений:

  • блокаторы или эмболы (их также иногда называют эмболизаты);
  • контрастные вещества для визуализации сосудов на рентген аппарате.

Блокаторы представляют собой шарообразные кусочки полимера. В его качестве в сегодняшней практике применяют поливинилалкоголь (ПВА).

Диаметр его частиц составляет 300-700 мкм. Такой размер позволяет доходить до мелких артерий и там «застревать».

В итоге образуется тромб, который препятствует нормальному кровотоку. Остальные отделы матки, не пораженные опухолью, продолжают снабжаться по соседним сосудам и не претерпевают дегенеративных изменений.

Миома же вследствие густой сформировавшейся сети и постоянного разрастания пережимает коллатеральные сосуды и лишается возможности поступления по ним крови. Близлежащие к новообразованию мышечные ткани тоже снабжаются недостаточно, что вызывает у пациентки болевой симптом.

В качестве контрастных соединений применяются ультравист или омнипак. Оба эти вещества содержат йод в своей структуре. Он поглощает рентгеновское излучение и окрашивает сосуд при попадании в него.

Данные вещества проникают через трансплацентарный барьер, поэтому не могут быть использованы при беременности. Также нельзя их применять при аллергии на йод.

ЭМА: мифы и реальность

Чаще всего в отношении эмболизации можно услышать следующую информацию: в процессе эмболизации происходит попадание эмболов в яичники, что нарушает их работу, а это приводит к развитию преждевременной менопаузы.

Еще говорят, что во время процедуры пациентка получает большую дозу рентгеновского излучения. Ну и еще один миф — после эмболизации некротизируется слизистая оболочка матки, что проявляется в отсутствии менструаций.

Давайте разбираться по порядку.

В период становления метода эмболы вводили непосредственно из устья маточной артерии, не придавая значения одному важному нюансу. Маточная артерия имеет связь с яичниковой артерией, но, как оказалось, существует несколько вариантов таких связей, точнее — три, и у каждой женщины наблюдается один их таких анатомических вариантов строения артерий.

У большинства женщин маточная артерия связана с яичниковой таким образом, что введенные эмболы не могут проникнуть в яичниковую артерию, так как артерии соединяются друг с другом за счет соединительных веточек, диаметр которых меньше диаметра эмболов, то есть они туда проникнуть не могут.

В других вариантах строения этих артерий — попадание эмболов возможно, но его можно предотвратить, просто изменив процесс введения эмболов (существует особая методика, позволяющая исключить попадание эмболов в яичниковую артерию).

В настоящий момент оценка видаматочно-яичникового анастомоза (так называют соединение сосудов) является рутинной процедурой перед введением эмболов.

Заранее уточнить это невозможно, но очень хорошо видно во время процедуры, когда хирург устанавливает катетер в маточную артерию и вводит контрастное вещество — при этом прокрашивается вся сосудистая сеть матки и видно, какой тип анастомоза имеется в данном случае.

Если хирург видит, что имеет место анастомоз, в который могут попасть эмболы, — выполняются специальные действия, которые позволяют ввести эмболы в обход этого анастомоза. Таким образом, современная данные о наличии нескольких видов анастомозов между маточной и яичниковой артериями и разработанная методика введения эмболов при разных видах этих анастомозов позволила исключить случайное попадание эмболов в яичники. Очевидно, что если хирург незнаком с этими нюансами, вероятность повреждения яичников во время ЭМА есть.

В 2011 году появились дополнительные доказательства безопасности ЭМА для функции яичников.

Вот данные публикации наших американских коллег из клиники Университета Джорджтауна, убедительно доказавших на солидном клиническом опыте отсутствие признаков нарушения функции яичников в случае даже полной эмболизции яичниковых артерий. Ниже прилагается абстракт.

J Vasc Interv Radiol. 2011 May;22(5):710-715.e1. Menopause and menopausal symptoms after ovarian artery embolization: a comparison with uterine artery embolization controls. Hu NN, Kaw D, McCullough MF, Nsouli-Maktabi H, Spies JB. Department of Radiology, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Rd. NW, CG 201, Washington, DC 20007-2113, USA.

Abstract PURPOSE: To determine the impact on menstrual status and menopausal symptoms of ovarian artery embolization (OAE) to supplement uterine embolization (UAE) for uterine leiomyomas.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector